乙型脑炎流行病学个案调查表.docVIP

乙型脑炎流行病学个案调查表. 一、一般情况调查. 姓名 性别 年龄 职业. 户籍所在地 县(市) 乡(镇) 村. 住址 县(市) 乡(镇) 村. 发病地点 县(市) 乡(镇) 村 ...附件2 乙型脑炎流行病学个案调查表 一、一般情况调查 姓名 性别 年龄 职业 户籍所在地 县(市) 乡(镇) 村 住址 县(市) 乡(镇) 村 发病地点 县(市) 乡(镇) 村 发病日期 年 月 日 入院日期 年 月 日 诊断医疗单位： 临床诊断： 诊断依据： 实验室检查： 1. 脑脊液： 年 月 日 结果: 2. 血清学： 年 月 日 IgM：（＋） （－） 3. 确诊： ①乙型脑炎 ②其它 4. 治疗情况 住院治疗： ①无 ②有 治疗方法： 5. 后遗症： 无 有: ①瘫痪 ②痴呆 ③语言障碍 ④听力障碍 ⑤精神障碍 6. 治疗后情况： 转归： ①痊愈 ②死亡 ③转院 ④未痊愈自动出院 若死亡：死亡日期 年 月 日 二、流行病学调查(患者发病前)： 传染源及传播途径调查： 1. 发病前4--20天内外出史：①无 ②有( 天前到过何处 ), 住地防蚊措施： ①无 ②有 ( 蚊帐、 纱门、 沙窗 ) 2. 病家防蚊措施： ①无 ②有 ( 蚊帐、 纱门、 沙窗 ) 患者蚊帐使用情况： ①无 ②有 患者露宿情况： ①无 ②有 3. 发病前蚊虫叮咬史： ①无 ②有 环境情况调查： 1. 住宅情况： ①农村 ②城市 2. 住地动物饲养情况： ①猪 ②牛 ③鸡 ④狗 ⑤鸭 3. 本地历史上有无乙脑病例： ①有 ②无 ③不详 4. 住地灭蚊活动： ①未开展 ②开展 最后一次灭蚊时间： 年 月 日 乙脑疫苗预防接种情况： 1. 当地疫苗接种： ①未开展 ②开展 ③最后一次接种时间： 年 月 日 2. 患者疫苗接种： ①未接种 ②接种 接种： 时间 年 月 患者本次发病分类： 本地人口本地感染 ②本地人口外地感染 ③本省外地人口本地感染 ④外省人口本地感染 ⑤外省人口外地感染 三、疫源地疫情处理情况 1. 开展灭蚊活动： 年 月 日 2．喷洒面积： ①人房 户 面积 m2 ②畜房 户 面积 m2 调查单位： 调查人员： 调查日期 ： 年 月