护理文书质量控制讲义.ppt

0.无疼痛区 1.轻度疼痛区 2.中度疼痛区 3.重度疼痛区 图4 疼痛评估尺示意图 新生儿评分量表 褥疮预报评分量表 第四节 选择正确的检查方法，加强环节与 终末控制 一、应用PDCA科学管理,加强在案病历环 节质控 1、科内病历质控 1）个人自控 病历书写者按《护理文书质量考核标准》及《四川省病历书写规范》做好护理记录。自行检查书写格式是否符合要求，项目是否齐全，病情记录是否客观、真实、准确、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。 2）质控员把关 护理文书质控员于下班前对当日病危、病重、术前、手术、特检/治、新入院患者的病历集中对照标准逐项检查。 将存在的问题分类 记录 反馈 修改 签名。 质控员每周在质控记录本上小结1次，并向护士长汇报。 质控员对共性的、表现突出的问题在晨会上讲解，以提高全体护理人员的书写水平。 质控员每月总结1次，根据每日病区病历自查情况评出当月护理文书评分，同时写出护理文书自查综合分析报告，备护理部抽查。 2、护理部质控 护理文书质控组 抽查4份病历 对照质量标准评分 护理简报 各科室护士长/质控员 不合格者 护理问题信息反馈表 持续质量改进 合格。 二、应用PDCA科学管理,加强出院病历 终末质控 1、科内质控 办公护士 责任护士 整理病历 质控员审核签名 归档。 2、护理部质控 设专职病历质控员 发现问题 记录 反馈。 护理部质控员 抽查 护理简报 评定分析。 医嘱通知 三、护理病历评价 按本院《护理文书书写质量检查标准》检查评分，采用百分制评分法。每个病区抽查4份病历，得分≥90分/份为合格，＜90分/份为不合格。 结束语 护理质量检查是保证护理管理质量的重要手段： “一坚持”：坚持执行统一的检查标准、规章制度及公开公平原则，施行规范检查。 “二手抓”：抓重点（重点时间、重点病人、重点科室和新入科护士）、抓反馈（检查中发现的主要问题及薄弱环节）使管理工作具有针对性、主动性、及时性及科学性。 “三结合”：随机与定期、纵向与横向、平时与节假日检查相结合。 “四控制”：互相控制、重点控制、流动控制、全面控制。 二、护理人员的培训 （一）上岗前教育 （二）全员病历质量教育 1、理解条例规范及文件精神 2、重温医学知识 3、个体和专业差异，须进行护理记录训练 4、与病人之间建立良好的人际关系 5、加强对细节的研究和处理 （三）护理管理人员的培训 护理管理者要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。 护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。 第三节 抓住护理文书质控切入点：  基本要求、内涵质量 一、遵守护理记录原则，严谨书写内容 1、原则一——客观。 包括：(1)病人的现状。 (2)护土已实施的护理措施。 (3)效果或病人的反应。 例1：10am 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。 4pm 病人主诉疼痛3分。 点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。 2、原则二——真实。 不加主观推理判断，不想当然(见表1)。 例2：今天下午病人拒绝打针。 点评：这样记录带有护士的主观判断。 合适的记录：4pm，病人说：“我不打针。” 表1 常见的主观判断与建议 不合适的书写内容 建议内容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标 家属放弃治疗 以家属签字为依据 约40min后症状缓解 15:20病人主诉症状 减轻 3、原则三——准确。 (1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。 (2)文字描述准确。 (3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。 例3：11:20am 病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG 3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。 11:30am 症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方