医疗事故技术鉴定移交登记表.docVIP

医疗事故技术鉴定移交登记表 编号： 移 交 部 门 名 称 移交科室 地 址 邮政编码 联系人姓名 职 务 联系电话 争 议 申 请 人 申 请 方 患 方 患 者 名 称 性别 年龄 病 案 号 身 份 证 申请人 姓 名 与患者 关 系 联系电话 医 疗 机 构 名 称 法定代表人 地 址 邮政编码 代 理 人 姓名 与医疗机构关系 职 业 职 务 工作单位 联系电话 移交鉴定事由： 移交部门（公章）： 经办人签字： 移交日期： 年 月 日 注：此表由卫生行政部门填写 医疗事故技术鉴定委托申请书-1 编号： 患者姓名 身份证号 病 案 号 申 请 人 姓 名 身份证号 与患者关系 性 别 联系电话 邮政编码 年 龄 单 位 民 族 通讯地址 涉及医疗 机构名称 就诊科室 医疗机构 地 址 委托鉴定事由（简要诊治经过，请求鉴定理由）： 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 注：此表由患方填写 医疗事故技术鉴定委托申请书-2 编号： 医疗机构名称 法定代表人 医疗机构地址 邮 政 编 码 机 构 代 码 鉴定申请代理人 姓 名 与医疗机构关 系 职 业 职 务 性 别 身份证号 联系电话 年 龄 通讯地址 患 者 姓 名 病 案 号 就诊科室 委托鉴定事由简要诊治经过，请求鉴定理由： 医疗机构：（公章） 代理人签名： 日期： 年 月 日 注：此表由医疗机构填写