2016修订——手术室外手术操作安全核查表.docVIP

邻水县人民医院 手术室外手术/操作安全核查表 科室 姓名 性别 年龄 病历号 操作名称： 操作场所：□急诊科 □内镜室 □门诊手术室 □放射科 □口腔科 □B超室 □病区 □其他： 手术/ 操作 前评估 R： 次/分 HR： 次/分 BP： mmHg 疼痛：术前 分 术后 分 高风险跌倒/坠床患者：□否 □是，已落实防范措施 意识状态：GCS 分 循环系统疾病：□无 □高血压 □心肌梗塞 □心脏瓣膜病 □心律失常 呼吸系统疾病：□无 □COPD □哮喘 □肺结核 □肺炎 禁食：□是 □否 □不适用 过敏史：□否认 □有： 是否有特殊用药史（如高血压药、抗凝药、骨质疏松药、抗癌药等） □否 □是，特别注意即可，不影响此次治疗 □有，需再评估，暂停实施此次治疗 医师签名： 护士签名： 时间： 年