普外科电子病历模板——急性上消化道出血.docVIP

. . XXX医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 2 住院号： 0000041262 患者ID： 0000552905 姓名： 罗XX 性别： 男 年龄： 55岁 婚姻： 已婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： ?湖南 入院日期： 2010-01-12 17:37:43 第 1? 次入院 记录日期： 2010-01-12 18:56:03 ? 病史陈述者： 本人 可靠程度: 可靠 ? 病????史 主??诉: 解黑便5天，呕血1天余 ? 现病史: 患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。 ? 既往史: 平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。有输血史，无外伤、中毒及手术史。 ? 个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。 婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。 ? 月经史: 患者为男性。 家族史: 否认类似家族遗传病史。 ? ????????????以上病史经审