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北京医院深静脉穿刺/置管知情同意书
姓名 性别 年龄 病案号 病房床号
诊断
拟行手术名称 深静脉穿刺/置管
麻醉方式
患者因病情需要，需行深静脉穿刺/置管。术中、术后有可能会出现以下并发症：
□ 1、麻醉意外
□ 2、损伤穿刺部位周围血管、神经、组织及脏器
□ 3、局部出血、血肿，甚至失血性休克
□ 4、空气栓塞，造成肺、脑及其他脏器栓塞，严重者危及生命
□ 5、心律失常、心跳骤停
□ 6、术后感染
□ 7、导管脱落
□ 8、穿刺失败，或需更换穿刺部位
□ 9、其他
医生签名
患者、家属或受托人意见及签名：
我已经认真阅读以上告知内容，对上述打√的________项内容医生已做过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：
_______________________________________
患者签名 家属或受托人签名 与患者关系
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