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大型群众性活动安全许可申请表 承办者 活动名称 申请时间 活动基本情况 活动名称 起止时间 活动地点 / 路线 场地面积 / 里程 额定容量 拟发售票数 活动内容 — 2 — 承办者情况 名 称 职 务 身份证件 安全责任人 种类和号码 联系电话 职 务 联系人 联系电话 场所管理者情况 名 称 职 务 主要负责人 联系电话 职 务 联系人 联系电话 现场临时设施建筑物搭建单位情况 单位名称 企业类型 企业注册号 主要负责人 职 务 保安员情况 保安公司名称 职 务 主要负责人 联系电话 — 3 — 受雇保安员数量 备 注 承 办 者 意 见 （承办者印章） 年 月 日 场 所 管 理 者 意 见 （场所管理者印章） 年 月 日 — 4 —