严重心律失常急诊治疗.docVIP

. . 北京医院急诊科 张新超 严重心律失常在急诊中比较常见，可以由多种疾病诱发，如果不及时治疗，很可能导致休克或心脏骤停，所以急诊医生要对其引起足够重视。通过本课件的学习，学员要掌握严重心律失常的常见临床类型，熟悉不同类型心律失常的处理策略。 一、概述 （一）定义 严重心律失常，指血流动力学不稳定的心律失常。血流动力学不稳定没有严格的定义但广泛使用，具体含义是指心律失常伴有低血压和组织灌注不足(重要脏器缺血缺氧)，如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停。从临床上，出现晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥、急性心肌缺血（心绞痛）或急性心肌梗死、急性心力衰竭、低血压或休克等都应被视为血流动力学不稳定的临床征象。 常见严重心律失常的类型有哪些？ （二）常见临床类型 1．快速性心律失常：阵发性室上性心动过速；快速心房扑动、心房颤动、-房颤伴预激综合征；室性心动过速；心室扑动、心室颤动。 2．缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓、窦性静止/窦房阻滞；II或III度房室传导阻滞。 二、急诊心律失常的综合处理 （一）病人的综合评价 1．心律失常的类型、血流动力学是否稳定； 2. 有无严重症状，这些症状是否由心律失常所致； 3. 基础心脏病与心血管事件危险因素； 4. 心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡等； 5. 常规心电图、动态心电监测、X-胸片、超声心动图、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP等。 （二）综合治疗原则 1. 终止心律失常，改善血流动力学状态 2. 终止基础疾病(状态)和诱发因素 3. 改善长期预后，预防心脏性猝死 落实治疗原则时要遵循循证医学的证据和相应指南的建议，并与患者的具体情况相结合。特别需要强调的是，处理心律失常并不只是着眼于心律失常本身。 三、急诊心律失常的类型及其处理策略 （一）房颤/房扑 1.类型：阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤 （1）阵发性房颤 指房颤发作≤7天，大多数在24h之内，常可自动终止。新发现或首次发作的阵发性房颤，应用抗心律失常药物来预防发作常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定。对反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的。 （2）持续性房颤 指发作时间 7天，不论药物治疗或电转复使其终止与否。对于持续性房颤恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。 （3）永久性房颤 指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做进一步努力来恢复窦律的房颤 。对这种房颤，控制心室率和抗血栓栓塞治疗都十分重要。 房颤的处理策略是什么？ 2.处理策略：控制室率、转复/维持窦律、抗凝 （1）心室率的控制 是所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一。维持适当室率有两个目的，一是改善症状，二是预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病。药理学方面，一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持；联合用药一般是地高辛联合β-受体阻滞剂；注意避免心动过缓。 心室率控制的目标：安静状态时心率60-80次/分；中 等量活动时心率90-115次/分。动态心电图监测至少18h平 均心室率＜100次/分。 急诊状态下控制房颤心室率的药物，有四类作为一线推 荐。一类是钙拮抗剂，代表药物是硫氮卓酮，维拉帕米；一 类是β受体阻滞剂，代表药物是艾司洛尔，美托洛尔；一类 是洋地黄制剂，代表药物是地高辛；一类是Ⅲ类抗心律失常 药物，代表药物是胺碘酮。其中地高辛和胺碘酮是合并心衰 情况下作为首选药物。 （2）转复/维持窦律 转复窦律的益处，包括改善症状，改善静息时的心排量，改善运动耐量，可避免长期抗凝，心理上也得益。存在的挑战有如何转复，转复后窦律的维持，转复过程中可能出现新的心律失常危险，血栓栓塞的危险等。 当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻药理措施无效时，以及房颤伴预激，快速心率或血流动力学不稳定时需立即进行电转律；血流动力学稳定的房颤发作可不急行电复律。药物转律一般适于持续性房颤患者， 可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室率，抗凝、防止血栓栓塞。 已经被证实房颤转复有效地药物，主要是有胺碘酮、心律平、Ibutilide、Dofetilide。 （二）房颤伴预激综合征 1. 首选同步直流电复律，终止房颤发作。 2. 胺碘酮：150mg 静脉注射，必要时30分钟后重复静脉给75-150mg。之后1-1.5mg/分静脉维持。如无效，应立即电复律。 3. 普罗帕酮：70mg与5%GS 20ml，10分钟内静脉注射，无效者10-15分钟后可