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HSQS/QR-66（2） 电梯监督检验申请单 NO： 申请单位（盖章） 施工单位联系人 施工地点 施工单位联系电话 施工类别 □安装（含移装）；□改造；□重大修理 制造单位 制造许可证编号 施工许可证编号 申请电梯一览表 序号 设备品种 设备型号 设备代码 产品（出厂）编号 1 2 3 4 使用单位 所属县区 □德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□经济技术开发区；□太湖旅游度假区 使用单位通讯地址 镇（街道） 路（村） 联系人 联系电话 安全管理人员 统一社会信用代码 维保单位 联系电话 注：以上信息由申请单位填写 申请监检应提供的资料 见背页 注意事项 见背页 申请单位负责人（或代理人）签字： 年 月 日 检验单位接收人签字： 年 月 日 检验依据 《中华人民共和国特种设备安全法》、国务院令第549号《特种设备安全监察条例》 □TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 □TSG T7002-2011《电梯监督检验和定期检验规则—消防员电梯》 □TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 □TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 □TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 □其它： 收费依据和规定 1. 收费依据：浙价费[2004]165号文件、浙政发[2008]66号文件、浙价费[2011]249号文件、浙质财发[2008]303号、浙政办发[2013]109号和浙质财函〔2015〕20号； 2. 收费规定：受检单位应在检验完毕10个工作日内付清检验费用。 ? 湖州市特种设备检测研究院地址：湖州市安吉路299号；邮编：313000；网址： ? 办事大厅电话：2523107 HSQS/QR-66（2） 注意事项 1 “申请电梯一览表”可另行附表，附表需加盖申请单位公章。 2 初次申报应提供以下资料（注：制造文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应加盖国内代理商的公章。安装资料文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章。改造、重大修理文件如为复印件则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章）： 2.1 特种设备安装改造修理告知书原件（网上告知无需提供）； 2.2 合同（复印件，技术条款部分）。 2.3 制造资料： 2.3.1 制造许可证（复印件加盖公章）； 2.3.2 电梯整机型式试验证书或者报告书，其参数范围和配置表适用于受检电梯； 　　2.3.3 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期； 2.3.4 门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃门（如果有）的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； 2.3.5 机房或者机器设备间及井道布置图。 2.3.6 电气原理图，安装使用维护说明书。 　　2.4 安装资料： 2.4.1特种设备安装改造修理许可证（复印件加盖公章）； 　　2.4.2 施工方案； 2.4.3 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 2.5 改造、重大修理资料： 　　2.5.1 改造或者修理许可证； 　　2.5.2 改造或者重大修理的清单以及施工方案； 　　2.5.3 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）； 2.5.4 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 3 初次申报监检时间应比安装时间至少提前3个工作日。申请单位申请检验后，检验机构应在３个工作日内审查相应资料，及时告知审查结果，施工单位在得知审查结果为合格后方可施工。 四．施工单位在设备符合现场检验条件时可持下列资料约请检验机构进行整机现场试验： 4.1安装资料 4.1.1 施工过程记录和自检报告； 　　4.1.2 变更设计证明文件（如有安装中变更设计的）； 4.1.3 安装质量证明文件