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北京市流动人口生育登记服务单 拟生育孩次（一孩 二孩） 编号： 女方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日 身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 男方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日 身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 生育情况：共生育（ ）个子女 ○未怀孕 ○已怀孕（怀孕周数 ） 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月