医院管理年药事管理督导检查表（药事组）.doc

PAGE PAGE 3 广州市医院管理评价考核标准 药事组 受检医院： 检查日期： 年 月 日 项目分类 工作目标与 重点要求 考核要点 综合评价及参考标准 主要存在问题 一、医疗质量与医疗安全（药事） 1—5 合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查，实行三级医院同类医学检验、医学影像检查互认；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。 抽查外科手术病历10份，检查围手术期抗菌药物预防应用是否合理（是否有用药适应症、选药是否有针对性、给药途径、用法用量是否正确、给药时机、持续给药时间是否恰当等。按《指导原则》判断。 （对二级医院，重点检查用药安全性及用药指征的掌握方面） 5、 满意 （ ） 基本满意（ ） 一般 （ ） 较不满意（ ） 不满意 （ ） 满意： 3/4以上病例按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求对围手术期病人使用抗菌药物（严格掌握预防用药适应症、有用药指征者术前2小时内开始用药、针对可能污染的病原菌选用药物、用药持续时间在1-2天内、静脉途径给药、用法用量符合说明书要求）。符合安全、有效、经济的选用药物原则。 一般： 2/3病例基本按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求对围手术期病人使用抗菌药物（如掌握预防用药适应症、有用药指征者做到术前2小时内开始用药）。但存在一些缺陷，如选择药物针对性不强，无必要的延长用药时间或增大用药剂量等。这些缺陷不至于严重影响预防用药的效果及用药的安全。 不满意： 有2/3病例医生未能掌握预防用药适应症，选用药物针对性差，有用药指征者未做到术前2小时内开始用药，无必要的延长用药时间或增大用药剂量等。影响预防用药的效果，在安全用药方面存在较大缺陷，有安全隐患。 6、执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。 (1) 查药剂科、医务科资料： a．了解医院有否转发卫生部《处方管理办法》的文件； b．了解医院有无制定《处方管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》； c．了解医院有否按照《处方管理办法》规定印制、启用新处方（包括麻精药品处方），有无下发执行新格式处方的通知； d．了解医院是否有处方质量监控及信息反馈的措施；药剂科、医务科有否对处方质量进行常规监控（格式、用药） （二级医院要求有开展，但处方质量监控重点在处方书写格式方面）。 (2) 抽查某日门诊处方100张（各科），检查每张处方的书写、用药情况。重点检查：诊断，超剂量及不按说明书推荐用法有否双签名；修改处方在修改处有否双签名并署日期，通用名使用，有无大处方等，计算合格处方百分率。 (3) 现场提问,了解医生、药师对《处方管理办法》的知晓情况。 6、 满意 （ ） 基本满意（ ） 一般 （ ） 较不满意（ ） 不满意 （ ） 满意： (1) 医院转发了《处方管理办法》，制定了《处方管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》。 (2) 按照《处方管理办法》规定印制、启用新处方。 (3) 有处方质量监控措施，对处方质量有常规监控。 (4) 门诊合格处方百分率达90%以上。 一般： (1) 医院虽有转发《处方管理办法》，但没有制定《处方管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》或制定的《处方管理办法实施细则》没有实施。 (2) 虽印制、启用了新处方，但处方格式尚未符合《处方管理办法》的要求。 (3) 有处方质量监控措施，但尚未很好实施。 (4) 门诊合格处方百分率在75%以上。 不满意： (1) 医院没有转发《处方管理办法》，没有制定《处方管理办法实施细则》或本院的《处方管理规定》。 (2) 没有按照《处方管理办法》规定印制、启用新处方。 (3) 对处方质量没有监控措施，对处方质量没有监控。 (4) 门诊合格处方百分率在60%以下。 7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 (1) 查药剂科、医务科及1-2个临床科室资料（正式发布的文件、院刊、药讯、工作记录等）： a．了解医院是否转发了卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》； b．了解医院（医务科、药剂科）有否宣传和组织学习《抗菌药物临床应用