ACS患者抗血小板治疗策略分析.pptVIP

ACS患者抗血小板治疗策略 抗血小板治疗药物的演变 1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险 第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实 *普拉格雷 *替格瑞洛 急性冠脉综合征（ACS）应尽早启动抗血小板治疗 血小板活化出现在动脉粥样硬化早期 Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26 Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28 Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print 动脉粥样斑块形成期 （无临床症状，血小板已活化） ACS急性期 （心绞痛、心梗） 斑块破裂，血小板粘附、活化、聚集，血栓形成，导致ACS急性发作2,3 动脉粥样硬化病变过程1 血管内皮损伤，血液高切变应力等因素促发血小板活化；血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2 急性冠状动脉综合征（ACS）的抗血小板治疗 UA/NSTEMI 尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义 所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 ~ 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者），然后75mg/d，至少12个月。 考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症； ②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。 临床推荐 Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3 STEMI 1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 2.使用阿司匹林的基础上： 接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄＞75岁），维持剂量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持剂量75mg/d，至少12个月； 发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药； 接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月； 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。 STEMI: 无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后 新进展：ESC 2014 心肌血运重建指南 ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐 ESC 2014 《心肌血运重建指南》推荐 择期PCI 术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量 对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双联抗血小板治疗6 个月 接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月 而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6 个月以上 ACS PCI 在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月： 氯比格雷600mg负荷剂量，维持剂量75mg/日； 替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mg，2次/日； 普拉格雷60mg负荷剂量，维持剂量10mg/日； 抗血小板药物需有效平衡出血与缺血 Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35. 争取实现 临床净获益 (显著疗效+低出血风险) 抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡 对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗 过早停用抗血小板药物者临床结局更差 出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险 缺血 出血 对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量 急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药 对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家