中国糖尿病的指南解读.ppt

* 这是一个糖尿病足患者，已有二个足趾被截肢了，这次足底扎了一个图钉，一星期后才发现。为什么呢？糖尿病周围神经病变使得他下肢丧失了感觉。让我们来看下一个患者的遭遇。 * 看到这幅图的第一感觉就是这个人肯定很痛苦，然而，我们错了，这个人本身一点都不觉得疼痛。像这样的情形还有很多 * 有的患者因为丧失了感觉，在电疗时足部皮肤被烧伤了，也有的患者感知不到打火机在鞋中而继续行走，结果失去了大脚趾；相同的情况是67岁女性，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。 上述的这些情况是引起糖尿病足的主要原因之一。 * 除了下肢的严重病变外，糖尿病周围神经病变对心血管系统以及胃肠道系统等多个系统也有非常严重的危害。比如心脏的自主神经系统出现病变时，会导致迷走神经也同样出现节段性脱髓鞘病变和轴突变性，这种病变直接导致心脏的感知系统出现紊乱，正常人在心肌缺血时会有胸闷胸痛等表现，而糖尿病周围神经病变的患者则缺乏了上述感知功能，对心肌缺血甚至是心肌梗死都可能无法感知，在这样的情形下，患者将会继续进行负重等增加心肌耗氧的活动，结果不言而喻，心肌将会因缺氧和代谢产物的堆积而使功能衰竭，严重者可能会导致猝死。 这时候，大家一定是在想，我就有一点手脚远端的麻木疼痛，会有如此严重的结局吗？ 那接下来我们就看看糖尿病周围神经病变是如何导致如此严重的结局的。 * 一旦继发了糖尿病足，治疗上的困难是非常大的，所以国际糖尿病足工作组也积极倡导糖尿病足重在预防。 * 糖尿病足的患者，除了神经病变外，还可能存在血管病变，微循环障碍等，所以一旦神经病变引起了糖尿病足，接下来往往会导致截肢的结局。美国的数据显示，60%的非创伤性截肢都是由糖尿病引起的。 * * 循证医学证据，强化治疗降低微血管并发症风险 1993年公布的美国DCCT研究发现，经过7年的强化血糖控制，糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的进展显著降低。 与DCCT设计相似的日本Kumamoto研究6年的随访情况表明，强化治疗与常规治疗两组中血糖控制结果与发生并发症风险之间的关系与DCCT研究结果类似，强化治疗组的糖尿病肾病的进展减少了70%。 英国UKPDS研究平均随访10年，进一步量化了糖化血红蛋白每降低1％，可使微血管并发症的风险降低35%。 DCCT、UKPDS等研究证实了严格控制血糖可改善预后，结束了有关降糖治疗的这个核心问题长达50年的争论。 * AccoDD: 严重低血糖10.5% VS 3.5% 需要医疗救治的低血糖 VADT ：严重低血糖~21% ~10% * * * * * * * * * * 糖尿病肾病患者应限制豆制品的摄入，以优质蛋白为主 * * * 指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测的血糖。 意义：与基础胰岛素分泌有关，如基础胰岛素分泌不足可表现为空腹高血糖。空腹血糖是决定全天血糖的主要因素，为临床上最常用的诊断糖尿病的指标，也可作为用药初期观察及评价药物疗效的重要指标。 正常值：4.4~6.1mmol/L (新的控制目标为5.6mmol/L) * 进餐后2小时的血糖值（从进第一口餐时开始计时，不能从餐中或餐后开始计时），包括早餐、中餐及晚餐后2小时的血糖，是人体血糖的峰值，一般选早餐后的血糖作为代表。 意义：反应机体进餐刺激后的胰岛素的分泌情况。利于检出高血糖 正常值：4.4~7.8mmol/L * 凌晨2-3时血糖 是人体24小时中血糖的最低点，如果怀疑有夜间低血糖、“苏木杰现象”或“黎明现象”时需监测此刻的血糖。利于发现夜间低血糖或高血糖 “苏木杰现象”：有些患者药物用量很大但是空腹血糖还是高，甚至很高。其实“苏木杰现象”在起作用。是为低血糖后的高血糖反应，因为夜间出现血糖，患者并不知觉，但机体发生一系列的保护性措施，升糖激素分泌增加从而使血糖升高，如果继续一味地增加药物用量血糖可能不降反升。 “黎明现象”：黎明时分升糖激素开始增加，部分患者可能出现此现象，表现为此段血糖升高（非低血糖），对于此类患者用药方法当然不同于“苏木杰现象” * 通常血糖在9mmol/L以上时，尿糖才会出现阳性 老年人和糖尿病的患者血糖更高时，尿糖才会出现 妊娠妇女常在血糖低于9mmol/L是尿糖就会出现 所以，用尿糖来估计血糖水平不是很准确 尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况 尿糖的控制目标应为阴性 * 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 需要检测的情况： 血糖＞15mmol/L 生病期间 出现呕吐或腹部疼痛时 面色潮红、呼吸急促时 经常出现低血糖时 2型糖尿病当出现感染、发热、大量出汗及自觉虚弱时监测尿酮体。 * 尿微量白蛋白增高意味着肾脏可能有问题，但需要排除影响因素，如感染应激等情况。具体测定方法会有不同