儿科学会新生儿黄疸诊疗指南.pptVIP

美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南 郑州大学第三附属医院儿内科 吉 玲 黄疸是新生儿期常见的临床症状，约60%新生儿可出现不同程度黄疸。 大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。 对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。 美国儿科学会（AAP）于1994年制定了首个新生儿黄疸干预指南，我国在2000年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸干预推荐方案。 尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以预防的，但从人们50年代开始认识到该病以来，过去了半个多世纪，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但仍在发生[3]。 美国儿科学会在复习大量文献的基础上，以循证医学为依据，对1994年指南进行了重新审视和修订，2004年制定了新的35周及以上胎龄新生儿黄疸临床诊疗指南。 该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，提出了一些新的观点，值得我们借鉴。 一、?指南的关键部分 指南认为，只要按照推荐意见执行，大部分的胆红素脑病都是可以预防的。 指南强调了对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面的评估、进行紧密的随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。 对临床医生提出了以下建议： 1）促进和支持成功的母乳喂养； 2）建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案； 3）生后24小时内测量新生儿血清总胆红素（TSB）水平或经皮胆红素（TcB）水平； 4）应该认识到目测黄疸程度容易出现误差，特别是在深肤色新生儿； 5）应该按照出生后不同时间认识胆红素水平； 6）应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，容易发生严重高胆红素血症，应该予以更严密的监测； 7）在出院前，应该对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估； 8）应该对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教； 9）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访； 10）对有指征患儿，立即进行光疗或换血治疗； 二、新生儿黄疸管理流程图 2004年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图，见图1。 该流程图中，对TSB和TcB的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密的随访和适时的干预。 三、?关于胆红素脑病与核黄疸概念的区别 核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情形。 在临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常常混为一谈。2004年指南中为了避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定。 急性胆红素脑病主要指生后一周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。 四、?关于母乳喂养 由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一，一些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。 本指南对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母乳喂养。在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少8-12次。 母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严重程度。 增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生率。 临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大。 指南反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退毫无益处。??? 五、关于生理性黄疸与病理性黄疸的界定 生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。 由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响,不仅有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点。 传统的生理性诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UCB)增加在一定范围内,即UCB足月儿不超过205.2μmol/L(15mg/dl)。国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿不超过220.6μmol/L(12.9mg/dl),早产儿不超过255μmol/L(15mg/dl)，沿用的北美曾使用的老的标准。 近年来,国内外大量的资料显示,割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素不超过205～255μmol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。 在AAP1994年指南中已经摈弃了这一标准。 我国2001年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出：新生儿血清胆红素水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。 首先,在某些情况下,低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的