各项护理_评估表专项培训教材.ppt

临床护理常用评估量表 天 津 市 永 久 医 院 神经内科 王静 1、自理能力评估表 2、跌倒和坠床风险评估 3、预防非计划拔管评估 4、Braden压疮评估表 5、疼痛评估 6、Glasgow昏迷评定量表（成人） 7、Ramsay镇静评分 8、Steward苏醒评分 9、Riker镇静和躁动评分 SAS 10、痰液粘稠度分级 11、气道湿化效果判断 12、静脉炎分级标准 13、口腔溃疡分度标准 14、烫伤深度分级 15、肌力分级标准 16、心功能分级标准 17、Murray肺损伤评分（1988年） 18、创伤评分（trauma score,TS） 19、简易床边吞水测试 20、简易床边吞水测试 21、洼田饮水试验 22、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录 住院患者护理评估是从患者入院开始，持续的进行评估，直至患者出院。包括入院评估、高危因素评估、出院评估 高危因素评估： 在患者首次风险因素评估的基础上，对具有风险因素的患者必须建立相关的高风险因素评估表，如跌倒坠床、压疮、预防非计划拔管、疼痛评估表进行高风险评估，并给予相应的护理措施并记录。 自理能力评分是通过观察及询问患者的十项活动来评出分值，再根据分值划出等级来界定患者的依赖程度也就是需照顾程度。由此来对家属宣教使患者得到最大程度的照顾。 自理能力评估 自理能力评估量表 防跌倒坠床评估 在此评估项目以外有些仅此一项即可视为存在高危因素患者，如：眩晕，高血压不稳定期，肢体功能活动障碍，肌力三级以下，待产疼痛，各大手术后等，即刻采取预防措施。除了表格中的护理措施，在住院中随时提醒患者，不可穿过长的裤子，拖鞋及注意路面湿滑等宣教！ 1. 入院评估后 2. 病情发生变化随时评 3. 病情稳定每周评：每周评估后护理记录中 记录，评估后高危因素消失后取消相应护 理措施。 防跌倒坠床评估时机 项目 病 情 记分 得分 年龄 75岁或10岁 1 意识 认知异常 1 感觉 视觉、听力异常 1 精神 躁动、躁狂 4 重度抑郁、焦虑 4 行动 需要协助（人或物） 1 药物 使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药、镇静催眠药 1 既往史 有跌倒、坠床史 1 实际分值 跌倒和坠床风险评估表 所有入院病人予以评分。 评估频次： 跌倒、坠床评分≥1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床尾悬挂警示标识，评分2次/周； 跌倒、坠床评分≥4分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床尾悬挂警示标识，评分1次/天并记录。 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。 使用说明 患者女性，68岁，慢性肾脏病5期， 规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血 压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药， 视力下降，听力正常，神志清楚， 步态 不稳，需他人帮助。 案 例 分 析 有跌倒病史 行动能力： 无法稳定 行走 排尿或排便 需他人协助 有体位 性低血 压可能 项目 病 情 记分 得分 年龄 75岁或10岁 1 意识 认知异常 1 感觉 视觉、听力异常 1 1 精神 躁动、躁狂 4 重度抑郁、焦虑 4 行动 需要协助（人或物） 1 1 药物 使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药、镇静催眠药 1 1 既往史 有跌倒、坠床史 1 1 实际分值 4 跌倒坠床评分：4分 非计划性拔管评估表 Braden压疮评估表 Braden评分 Braden评估表 项目 1 2 3 4 感知能力：对压力相关不适的感受能力 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿度：皮肤暴露于潮湿环境的程度 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动能力力：身体活动程度 限制卧床 能坐轮椅 偶尔行走 经常行走 移动能力：改变和控制体位的能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养摄取能力：日常食物摄取状态 非常差 可能不足 足够 非常好 摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 — B