腹腔镜在外科应用进展.ppt

知识回顾Knowledge Review 早期胃癌治疗方案 目前，日本JCOG0912 及韩国KLASS-01 两个著名的大规模多中心前瞻随机对照研究(RCT)的远期肿瘤学结果仍在随访等待中，2011 年修订的日本胃癌治疗指南(英文第3 版) 仍将腹腔镜手术治疗早期胃癌定义为研究性治疗选择。 如上述RCT 的长期随访结果证实了腹腔镜手术与开腹手术相似的长期肿瘤学疗效，腹腔镜胃切除术将完全替代传统开腹手术，成为外科治疗早期远端胃癌的标准方案。 进展期胃癌治疗方案 近年，国内外少数经验丰富的腔镜外科医生尝试将腹腔镜手术应用于局部进展期胃癌的治疗，其技术可行性及安全性、近期肿瘤学疗效也得到越来越多的回顾性临床研究支持。 目前中、日、韩等国家的外科同行们正致力于开展大样本多中心的RCT 研究，以验证腹腔镜治疗局部进展期胃癌长期肿瘤学的安全性。包括日本的JLSSG0901、韩国KLASS-02，中国CLASS-01 等。然而，在缺乏高级别循证依据的当前，传统开腹手术治疗进展期胃癌仍是日本胃癌治疗指南中的黄金标准。 前哨淋巴结导航双镜联合手术 针对分期偏早、但仍有淋巴结转移风险的患者，应用术中内镜施行内镜粘膜下剥离术、前哨淋巴结探测技术预测淋巴结转移部位、快速病理提供淋巴结转移与否的依据，从而指导腹腔镜淋巴结的清扫范围，已成为个体化、微创化外科治疗的热点研究。 2009 年ASCO年会上日本一项大规模多中心前瞻性研究显示了令人鼓舞的初步结果，前哨淋巴结检出率达97。5%，敏感性与准确率分别达93%和99%。随着早期筛查计划的深入施行，相信不久，前哨淋巴结导航的双镜联合技术将迈向更加广阔的舞台。 腹腔镜胰腺疾病治疗概述 目前腹腔镜技术几乎可以应用到所有腹腔器官的手术治疗。然而在胰腺外科领域，由于胰周解剖复杂、手术难度大、术后并发症多等原因，使得腹腔镜手术发展相对缓慢，开展有限。 腹腔镜胰腺癌在临床诊断的应用 腹腔镜检查在胰腺癌分期的早期应用中起重要作用。 随着高分辨、薄层扫描CT 等影像技术的发展，腹腔镜检查的应用备受争议。 Barabino 等比较了腹腔镜超声检查( laparoscopic ultrasonography，LUS) 和CT在评估胰腺癌可切除性中的作用。结果显示，CT 提示可切除的患者中，腹腔镜检查并不能提供更多的信息。传统的剖腹探查仍是最可靠的判断方法。 腹腔镜胰十二指肠切除术 腹腔镜胰体尾切除术 腹腔镜胰腺癌姑息手术 胰腺良性肿瘤治疗 腹腔镜胰腺癌在临床诊断的应用 腹腔镜胰十二指肠切除术( laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD) 1992 年Gagner 等首先报道了腹腔镜保留幽门胰十二指肠切除术，此后相继有学者开展LPD。 目前一般认为LPD 适应证除了要求患者肝、腹膜及网膜无转移灶; 肿瘤未侵及下腔静脉、门静脉、腹腔动脉或肠系膜上动静脉等基本条件外，通常要求肿瘤直径≤3. 5 cm，尤其是当肿瘤位于胰头部位时。 根据近年来文献报道LPD较传统开放手术手术时间延长，但淋巴结清扫个数，术中出血，切除率，死亡率等差异无统计学意义。但对于术者要求极高，而且应随时准备中转开腹。 腹腔镜胰体尾切除术( laparoscopic distal pancreatectomy，LDP) 手术方式 切脾法 保脾法：分Kimura 法( 保留脾脏、脾动静脉) 和Warshaw 法( 离断脾动静脉，保留胃短、胃网膜左血管对脾脏的血供) 依上千例统计学结果示：，LDP 与ODP 相比，LDP 在手术时间、术后住院日、脾脏保留率和术后恢复等方面明显优于ODP，并且在胰漏、并发症发生率方面与ODP 差异无统计学意义。 腹腔镜胰腺癌姑息手术 常用术式包括腹腔镜内引流手术、胆肠吻合术、胆囊造瘘术等。合并十二指肠梗阻常采用胃空肠侧侧吻合术等。腹腔镜下腹腔干神经阻断术等。 腹腔镜胰腺良性肿瘤的治疗 胰腺内分泌肿瘤多为良性，如胰岛素瘤等大部分位于胰体尾部。 腹腔镜超声可以明确肿瘤数目、位置以及肿瘤与主胰管及血管的关系，帮助选择合理的手术方式。腹腔镜内分泌肿瘤剜除术与LPD 和LDP 相比，剜除手术相对容易开展，但容易引起胰漏等，仅适用于肿瘤位于胰腺表面，与胰管相对较远，尚有胰腺组织间隔的肿瘤。 肿瘤位于胰腺头部者，因与主胰管和血管相邻而易中转开腹，需谨慎应用。 此外，腹腔镜疝手术、甲状腺手术近些年来亦有很大发展，在此不一一赘述。 外科疾病谱的变化 肿瘤治疗尚需远期疗效的循征