胆管结石腹腔镜手术规范标准.ppt

胆总管结石腹腔镜手术规范 2018.10.29 1983～1985年全国ll307例胆石症手术病例调查结果，胆囊结石相对构成比平均为52.8%。胆囊与胆管均有结石为10.9%。肝外胆管结石占20.1%，肝内胆管结石16.2%，实际的原发性胆管结石应为36.3%。1992年第2次调查结果相对构成比有明显变化：胆囊结石平均为79.9%，胆囊、胆管结石9.2%，肝外胆管结石6.1%，肝内胆管结石4.7%，原发性胆管结石平均为10.8%。。 。 Present situation 现状 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 胆囊胆管均有 原发胆管结石 80年代 52.8 20.1 16.2 10.9 36.3 90年代 79.9 6.1 4.7 9.2 10.8 ？？ 腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术 ERCP/EST 腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合术 腹腔镜经胆囊管探查取石术 微创术式 胆总管结石较少，较大 1 胆总管结石合并胆囊结石 2 适合肥胖的病人 3 年轻女性，EST风险高 4 腹腔镜胆总管结石切开取石术 腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查取石 T 型管引流术 (LCHTD), 于 1991 年由美国的 Phillip[ 1] 率先开展并获得成功 ;我国于 1992 年相继开展此项手术 , 由于需在胆管内留置 T 型管 , 带管时间长 , 患者在生活 、护理上存在着一定程度上的不便 。 近几年来 , 国内选择性对一部分胆管结石的患者实施胆总管探查后不置 T 型管而作一期缝合 , 并取得了成功的。 适应症 破坏了Oddis括约肌的功能，肠液反流，胆汁成分改变，增强感染及结石复发率 结石直径小于15mm最好小于10mm 1 十二指肠乳头嵌顿 2 胆总管结石复发 3 患者年龄大，耐受性差 4 ERCP/EST 适应症 腹腔镜胆总管探查术相对禁忌症 合并有肝内外胆管狭窄的结石患者 ; 广泛的 、多发性肝内外胆管结石 , 结石数量较多者 ; 须作肝叶切除或胆肠内引流的结石患者 ; 胆道肿瘤及疑有恶变可能者 ; 胆总管下段炎性狭窄 、不完全通畅者 ; 病情比较复杂以及其他特殊类型 、有腹腔镜手术禁忌证者和术者认为腹腔镜手术不能完成 , 需中转开腹手术的患者不适合行腹腔镜手术治疗 。 Hunter 认为胆总管直径小于 5mm者不要切开取石 , 以免出现胆管狭窄等并发症 窄，多，难，瘤 腹腔镜胆总管探查一期缝合术适应症 初次发病或反复发作次数不多 、病程不长 、非急性发作期内的胆囊结石伴有胆管结石的患者 。 胆总管内单枚结石或结石数较少及泥沙样结石 , 胆总管无明显炎症者 。 手术时未对胆总管反复探查 , 刺激不大者 。 胆总管直径小于0.8-2.0cm 者 。 胆总管探查取石后行术中胆管造影阴性者 。 胆总管探查缝合后无张力或张力不高者 取的干净 炎症较轻 胆管直径合适 腹腔镜经胆囊管胆总管结石术适应症 适合结石小，数目少，无嵌顿且胆囊管较粗患者。 限制较大，如粗胆道镜一般适合初步探查。 不适合肝总管及左右肝管的结石 手术体会 Trocar位置 ：为便于缝合 , 剑突下的 Trocar位置可较 LC时适当下移 , 锁骨中线 Trocar则可适当外移 。锁骨中线 Trocar外移后 , 方便放置T管（短粗直） 。 视情况选择留置胃管 取石方法 挤压法 腹腔镜器械法 开放器械法 适合体型较瘦 冲洗法 胆道镜取石 胆道镜碎石取石 导管扩张取石 适合胆管狭窄患者 联合EST取石 小切口辅助取石 术后处理 饮食：术后即可拔除胃管，6小时可改半流 腹腔引流管：一般48小时后视引流液情况拔除。 T管：5天后开始间歇夹闭T管，逐渐延长夹管时间至每3天开放2小时。（4-6）（2）周后T管造影，如无结石可拔除。如有结石待8周后胆道镜取石。老年人，营养状态差，腹腔镜手术患者可适当延长留置T管时间。 如一期缝合患者，可加用解痉药物减少胆管压力，避免使用利胆药物。 术后常见并发症及处理 胆瘘 结石残留 出血 T管相关并发症： T管滑脱：1周内低危 2周内中危 2周后低危 T管引流过多：每日2000ml以上， T管堵塞：需排除胆瘘、脱管 300-500 600-700 逐渐减少至每日200ml 术后常见并发症及处理 T管滑脱： 1周内高危： 如出现腹膜炎体征，目前首选手术。 2周内中危： 视胃肠功能及腹膜炎局限度可选择通畅引流。 2周后低危 ： 一般不出现胆瘘。 T管引流过多：每日1000ml以上 改善肝功能 ERCP，T管长臂过长 T管引流过少：每