社团法人屏东药师公会会员证明申请书.docVIP

社團法人屏東縣藥師公會會員證明申請書 姓 名 性 別 生 日 年 月 日 電 話 公司： 出生地 家裡： 手機： 通訊住址 藥師證書 字號 藥字第 號 會籍號碼 執業資料 執業型態 □ 自 營 □ 管 理 □ 僱 用 執業處所 執業地址 負責人名字 聯絡電話 備 註 申請會員證明書時請會員親自來公會辦理手續 切結書 切結書立據人 君，今向公會申請會員証明書，係指本人親自執業於上述處所，如經查有不符實情或擅自變更申請者，願放棄申訴抗辯權，並接受相關法規及本公會章程處分，不得異議。惟恐口說無憑，特簽立此切結書以資憑證