动物申请表-中山医学大学动物中心.DOCVIP

PAGE PAGE 6 動物中心內部教育訓練 附件二核准編號：動物實驗申請表 核准編號： 一、計畫主持人：(中文 ) :(英文 ) 職稱： 聯絡電話： 二、單位： 實驗地點： 中山醫學大學動物實驗中心 三、計畫/課程/試驗名稱： (中文 ) (英文 ) 類別：■醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別 四、經費來源： 五、執行期限： 107年 09 月 至 108 年 08 月 (請填寫起訖年月) 申請年限要大於等於科技部計畫申請年期 六、負責進行動物實驗之相關人員資料： 姓名 職稱 參與實驗期限 具有動物實驗相關技術與經驗年數 1 研究助理 動物訓練課程/實驗動物經驗5年 需填寫訓練課程編號 2 七、實驗所需之動物： 動物別/品系a 使用量/年 動物來源b 動物飼養場所c 是否需要繁殖d 1 BALB/c 40隻/年 樂