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慢性心力衰竭诊疗指南 张敬群 心力衰竭-概念 心力 衰 竭 (心衰)是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。其发病率高，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 心衰的死亡原因依次为:泵衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 心力衰竭-机制 初始心肌损伤(心肌梗死、心肌病、前后负荷过重、炎症等)； 神经内分泌过度激活（交感神经、RAAS、其它） 进行性心肌重构：一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。 短期血流动力学措施转为长期、修复性策略，是上世纪90年代以来CHF治疗的重大转变 2007CHF诊疗指南要点 一、强调了心衰发生进展的阶段性及相应防治策略；注重从心衰发生的源头和进程上阻断心血管事件链以降低心衰的病残率和病死率 二 、进一步强调关键的药物治疗 1.利尿剂是首要的必不可少的基础用药； 2.重申生物学治疗是心衰治疗的关键：β受体阻滞剂、ACEI 、ARB 和醛固酮受体拮抗剂等； 3.地高辛仍是重要的辅助治疗 2007CHF诊疗指南要点 三 、新增专题介绍，切合临床需要 1.非药物治疗:CRT和ICD作为CHF治疗近期的重要进展在本指南中也得到了认可 2.舒张期心衰 3.瓣膜性心脏病 4.有伴随疾病的心衰患者治疗 5.CHF急性加重时的治疗 推荐类别 : I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级: A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析； B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究； C级为证据来自小型研究和(或)专家共识。 心衰发生发展四个阶段 A: “ 前心衰阶段”(pre-heart failure)，心衰高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常； B:“ 前临床心衰阶段”(pre-clinical heart failure)，已发展成结构性心脏病但从无心衰症状体征；（无症状性心衰或NYHA I级） C:“临床心衰阶段”， 结构性心脏病的基础上，出现或曾经有过心衰症状体征；包括NYHA II, III 级和部分IV级患者。 D:“难治性终末期心衰”，经积极的内科治疗，休息时仍有心衰症状，需特殊干预者(例如:需反复住院且不能安全出院、需长期静脉用药、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置）。平均生存时间3~4个月。 A（前心衰阶段）治疗 控制危险因素 积极治疗原发病,预防心衰 可应用ACEI( II a，A)、ARB(IIa，C)。 B（前临床心衰阶段）治疗 所有阶段A的措施。 ACEI,?受体阻滞剂 (I类，A级)。 不能耐受ACEI时，可应用ARB ( I类，B级)。 冠心病合适病例作冠状动脉血运重建术(I类，A级)。 有严重血流动力学障碍的瓣膜病行瓣膜置换或修补术(I，B)。 ICD可用于MI后、LVEF≤30%,NYHA I级、预计存活时间大于1年者。 不需应用地高辛(III类，C级)。不用心肌营养药(III类，C级)。有负性肌力作用的CCB有害(III类，C级） C(临床心衰阶段)治疗 所有阶段A,B的措施； 常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI( I 类，A级),?受体阻滞剂(I类，A级)。 为改善症状可加用地高辛(IIa 类，A级)。 醛固酮受体拮抗剂(I类，B级),ARB( I类或IIa类，A级)等可应用于某些选择性患者。 CRT ( I类，A级),ICD( I类，A级)可用于合适病例。 阶段D（难治性终末期心衰阶段） 所有阶段A,B,C的措施； 加用以下手段:心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。 应注意并适当处理重要的合并症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。 心衰患者的临床评估 (一) 心 脏病性质及程度判断 1.病 史 及 体格检查 2.二维超声心动图及多普勒超声 3.X 线 胸 片 4.心 电 图 5.核 素 心 室造影及核素心肌灌注显像 6.冠 状 动 脉造影 7.心 肌 活 检 （二）心功能不全的程度判断 1.NYHA 心功能分级: I级，日常活动无心衰症状; II级，日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力); III级，低于日常活动出现心衰症状; IV级，在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 2. 6 分钟步行试验: