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CB18 单元工程施工质量报验单 （ 中水十三局[2013]质报 号） 合同名称：河南省南水北调受水区平顶山供水配套工程施工三标 合同编号：NSBD-PDSPT/SG-03 致：河南省山河建设工程管理有限责任公司河南省南水北调受水区平顶山供水配套工程11号口门供水工程监理部 管沟开挖（11+700~11+900 ）PDS11- 01 /05/11 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附： 管沟开挖（11+700~11+900 ） 单元工程质量评定表 承 包 人：中国水利水电第十三工程局有限公司 平顶山南水北调配套工程第三施工标段项目部 项目经理： 日 期： 年 月 日 （核验意见） 监理机构：河南省山河建设工程管理有限责任公司 河南省南水北调受水区平顶山供水配套工程 11号口门供水工程监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。 表7.4 PCCP安装单元工程质量评定表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施 工 单 位 单元工程名称、部位 评 定 日 期 年 月 日 项次 工序名称 工序质量等级 1 △PCCP安装 2 管道接头灌浆 评 定 意 见 单 元 工 程 质 量 等 级 工序质量全部合格，其中PCCP安装工序质量 ，工序质量优良率为 % 施工单位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 表7.4.1 PCCP安装工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施 工 单 位 单元工程名称、部位 检 验 日 期 年 月 日 项次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 管基 已验收合格 2 △安装前检查 出厂证明书及检验报告齐全，外观、结构尺寸及承插口椭圆度符合设计要求，检查记录完整 3 管道标志 标志清除，标记的覆土厚度满足管道安装部位的设计覆土厚度要求 4 吊装 采用非金属吊索，保护层玩好 5 承插口 钢环面光洁、无破损、无毛刺、无污物，工作面光滑无突起异物，润滑油涂抹均匀 6 △密封胶圈 胶圈质量 有合格证或检验证明，橡胶圈无老化，表面无气孔、裂缝，粗细均匀，无重皮、平面扭曲、损坏及肉眼可见的杂质 7 安装 用食品级植物油润滑胶圈，涂抹均匀，胶圈粗细已调匀，无麻花、闷鼻现象 8 △接头打压 加压至设计试验压力，恒压5min，压力不下降 项次 检测项目 设计值 允许偏差 mm 实测值 合格数 （点） 合格率 % 1 安装高程 ±20 2 轴线偏差 20 3 承插口安装间隙 －10 +5 评 定 意 见 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 合格 施工单位 年 月 日 建设 （监理） 单位 年 月 日 PCCP安装工序三检表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施 工 单 位 单元工程名称、部位 检 验 日 期 年 月 日 项次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录 施工班组 施工工区 质检科 1 管基 已验收合格 2 △安装前检查 出厂证明书及检验报告齐全，外观、结构尺寸及承插口椭圆度符合设计要求，检查记录完整 3 管道标志 标志清除，标记的覆土厚度满足管道安装部位的设计覆土厚度要求 4 吊装 采用非金属吊索，保护层玩好 5 承插口 钢环面光洁、无破损、无毛刺、无污物，工作面光滑无突起异物，润滑油涂抹均匀 6 △密封胶圈 胶圈质量 有合格证或检验证明，橡胶圈无老化，表面无气孔、裂缝，粗细均匀，无重皮、平面扭曲、损坏及肉眼可见的杂质 7 安装 用食品级植物油润滑胶圈，涂抹均匀，胶圈粗细已调匀，无麻花、闷鼻现象 8 △接头打压 加压至设计试验压力，恒压5min，压力不下降 项次 检测项目 设计值 允许偏差 mm 实测值 施工班组 施工队 质检科 1 安装高程 ±20 2 轴线偏差 20 3 承插口安装间隙 －10 +5 检 验 意 见 检 验 人 员 签 字 检 验 日 期 表7.4.2 管道接头灌浆工序质量评定表 单 位 工 程