杭州市中医院中药临床药学培训基地学员申请表.docVIP

附件3 杭州市中医院 中药临床药师培训基地学员申请表 申请人姓名 工作单位 申请单位 学科、专业 填表时间 中华中医药学会中药临床药师培训基地学员申请表 姓名 性别 民族 出生 年月 身份 证号 技术 职称 行政职务 单位通讯地址 邮编 最后 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学位 联系电话 电子信箱 现从事专业 培训专业 掌握何种外语 熟练程度 工作简历 起止年月 单 位 学习经历 起止年月 单 位 主要论文/ 科研情况 本人专业水平 从事中药临床药学工作经历 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接收部门意见 （盖章） 年 月 日