剖宫产羊水栓塞预防与救治.pptVIP

剖宫产时羊水栓塞预防和处理 4B护理站   概述 羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环 引起的一系列严重症状的综合征。典型的 表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功 能障碍为主的三大症候群。 特点 发病率低 死亡率高 起病急 病情凶险 救治困难 临床表现千差万别 发病率：各家报道不一，1/8000~80000。 病死率：80%以上，一半死于发病后1h， 占孕产妇死亡的10 ~15%， 产前多以休克、心肺功能障碍为主，产后则多以凝血功能障碍为主。 发病率的变化： 跨度大，1/8000～80000，最近1/1694 原因：诊断标准不一，误诊 产后出血； 漏诊 一过性羊水栓塞 死亡率的变化： 明显下降，86％→26％ 原因：认识水平的提高。预防、诊断、救治 孕产妇死亡 医疗纠纷的变化： 处理不当的羊水栓塞不能免责 羊水栓塞 羊水进入母体循环的途径有： 宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜血管通道 发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。 病理生理 过敏性休克与心源性休克 急性呼吸循环衰竭 弥散性血管内凝血 多器官功能损伤 羊水栓塞的病理生理 羊水进入母循环后发生的病理生理 ¤ 过敏反应 * 休克 * 急性肺动脉高压 * 急性缺氧、呼吸衰竭 * 心脏骤停猝死 ¤ 有形物质栓塞 ¤ 羊水中促凝物质主要是凝血活酶及 ¤ 纤溶激活酶致 DIC ¤ 严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍 羊水栓塞的易发因素 1、宫腔压力高者 2、有病理性血窦 3、某些病理妊娠 4、人为因素 5、高龄产妇，经产妇 剖宫产时羊水栓塞临床表现 发病时间：术中，术后。 发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。 临床表现：胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰、紫绀、胃脘痛、血压下降、伤口渗血、肺部有罗音等。 呼吸困难要与麻醉平面过高鉴别 三大症状：休克，低氧血症，出血。 羊水栓塞临床表现的另一特点 是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。 休克期 出血期 急性肾功能衰竭期 预防 1、严格掌握剖宫产的指征。 2、尽量吸净羊水后再娩出胎儿。 3、腹腔放大纱块，保护子宫切口，防止羊水进入开放的血窦。 4、避免过分挤压子宫。 5、吸净羊水后再娩出胎盘。 6、宫缩剂等胎盘娩出后再应用。避免使用强宫缩剂，如欣母沛。 7、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。 8、出现不典型症状体征时，尽早使用抗过敏药物。 9、产后出血用各种方法处理无效时，应考虑羊水栓塞。 诊断问题 1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。 2、临床诊断：症状、体征、实验室检查 3、确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质 母血中有羊水成份而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。 剖宫产时羊水栓塞的处理 羊水栓塞的治疗分三个方面： 1、改善低氧血症 2、保持心输出量和血压 3、防止血管内凝血 根据临床表现的轻重缓急给与不同的处理 羊水栓塞的抢救程序 1、正压给氧 2、抗过敏 3、解除肺动脉痉挛 4、解除支气管痉挛 5、抑制迷走神经反射 6、肝素化抗凝 7、抗休克 8、强心 9、利尿 10、纠酸 11、预防感染 肝素的使用问题 U与mg的转换 适应症 剂量 用法 时机 何时停用：临床与实验室指标 试管法监控问题 对抗问题 子宫切除的问题 适应证的掌握 全子宫切除还是次全子宫切除 术中的处理 引流管的放置、术后管理 术后腹腔积液的处理 残端血肿和腹壁血肿的问题 抢救时的化验检查 实时试管法凝血时间 凝血4项和DIC全套 抗凝血酶Ⅲ活性 栓溶二聚体和FDP、3P实验 颈内静脉置管和右心房血找羊水成分 采血的部位 提高羊水有形成分阳性率：液基细胞涂片 其他化验：血常规、血气、肾功电介质等 孕妇07-25因“母婴血型不合，强烈要求剖宫分娩”在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术术后宫缩尚可，阴道出血不多，术后5小时出现少尿，心率明显增快，最高至140次/分，腹部切口及切口周围均有少量渗血，给予反复多次急查血常规，凝血功能。 WBC 19.49*10^9/L，HGB 81g/L，N% 91.1%，PLT 98*10 9/L，PT 22.9s，Fibrinogen 过低，APTT 76s，TT 52.6s 。 胸片提示：右下肺病阴影。盆腹部B超：肝肾隐窝见范围约32mm×84mm游离液性暗区，脾肾隐窝见宽约11mm游离液性暗区，子宫后方见宽约14mm游离液性暗区。 考虑：剖宫产后晚期羊水栓塞并DIC 成分输血问题 最好有血液科的指导，但不能完全依赖 红悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等 模糊理论 新鲜