护理不良事 件分析(修改).pptVIP

护理不良事件 分析与对策 首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们积极上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于全院护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫力” 与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。 院外参考案例：护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷 （Ⅳ级——输液反应）：2016年11月30日至2016年12月1日，住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发热临床症状，经院感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制度；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管理不善，长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。 不良事件分析：发生不良事件的主要原因 通过对护理不良事件分析,造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、观察不及时、沟通不良、对安全风险评估不及时，防范措施不到位及管理不到位等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾，影响了医院的护理安全。 护理不良事件来源及后果：来源于全院各个临床科室，发生率居前位的是：1、跌倒40例; 2、给药错误34例; 3、管道滑脱30例; 4、烫伤15例 5、抽血标本错误9例； 6、漏执行医嘱3例;7、其他类共15例;虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了患者安全 主要原因分析 1. 不能严格落实《查对制度》 2. 低年资护士专业知识欠缺 3 .对患者评估不足及沟通不良 3 . 环境因素： 4.管理不到位： 不良事件的主要原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。 安全给药要求做到： 正确的病人 正确的药物 正确的剂量 正确的途径 正确的时间 正确的记录 不良事件分析：发生不良事件的主要原因 2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、不严格执行《护理分级制度》《交接班制度》《健康教育制度》等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。 护理不良事件案例分析与对策 护理部 覃晓春 2017年5月22日 护理不良事件与护理安全相关知识 护理不良事件的定义及分类 1 护理不良事件的分级 2 护理不良事件发生的相关原因 4 护理不良事件发生的人员特点 5 护理不良事件报告制度及流程及意义 6 护理不良事件的影响 3 护理不良事件分析与对策 7 一、护理不良事件的定义及分类 不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。 不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失 误吸 或窒息、 输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 全球人关注患者安全－－美国 护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4.4－－9.8万，占十大死因的第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170－290亿美元。 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害： 威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。 全球人关注患者安全———美国 美国调查报告显示： 医院内所有医疗差错、事故的发生率统计： 医生占38%，护士占38%，药师占11%。 医院其他人员发生差错、事故中 与护士有关的占2%。 二、护理不良事件的分