医院信息系统常见操作规范流程..docx

一、 病区护士工作站操作规定 病区护士工作站的数据信息， 是医院信息管理系统的重要组成部分， 要求工作站人员必须做到操作熟练准确、细致认真。 1．住院患者先由住院处按病案书写要求录入信息，经网络进入病区工作站，在病区护士安 排床位后， 方可输入病区医护工作信息； 治疗终结时由病区护士按医嘱停止全部处置， 并核实费用无误后做出院处理，并打印出院通知书和结算通知单，再次住院按原病案号输入。 2．为确保护士工作站信息安全，必须严格遵守个人的口令密码保密制度，防止他人盗用， 无密码者系统不予登录； 严格落实第四版医疗护理工作常规， 进修、实习护士的医疗文书必须由带教老师审签。计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更改。 3．医生提交的医嘱，正课时间由办公室护士在工作站提取和打印当天新医嘱单。非正课时 间由值班护士完成上述工作。 4．严格检查、校对、录入、确认、执行医嘱。 (1)所有医嘱必须在计算机中下达、 执行。紧急抢救的医嘱在规定时间内及时补录。医嘱分为 长期医嘱和临时医嘱。可下达单条或成组医嘱，可单条或成组停止，必要时 (如分娩、手术、 转科等 )也可一次停止全部长期医嘱； 可删除刚下达但未确认的医嘱，作废尚未执行的医嘱； 浏览未停的长期医嘱及当日下达的医嘱。 (2)护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时医嘱、长期 医嘱。临时医嘱必须在规定时间 (15分钟 )内执行，要求先处置、后打印签名和时间。凡需下 一班执行的临时医嘱各班应交待清楚， 建立交接班制度， 交班者在临时医嘱本上用特殊符号 标明。 (3)各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结果并执行。试验结果及时 报告经治医师。 (4)护士执行医嘱应认真审核计价项。执行转抄医嘱后，对于 “毒麻限剧药品、不可分割药品 免费病人的贵重药品 ”等要逐条进入单病人医嘱的医嘱框内，调整计价项目，即变为 “不摆 药”。对于特殊开处方取药的病人，在该计价项目上应注明 “不摆药 ”。对于需要输入多组液 体的病人， 应注意输入顺序， 必要时与经治医生取得联系。 而且要注意使用 “静脉续滴 ”命令。 (5)手术前需全停全部术前长期医嘱，手术后按序执行新医嘱。 (6)护士应随时查阅有无新医嘱，及时提取转抄执行。医师下达临时医嘱后护士应立即执行。 (7)护士在校对医嘱时，在医嘱执行者时间栏内必须填写执行时间，不管是长期或临时医嘱， 此栏不能为空。护士长对所有医嘱本、各类执行单每周总核对一次。 (8)对于特殊检查的预约项目，应及时查找执行时间，通知并帮助病人进行检查前的准备， 督促病人按时完成检查。 5．医嘱本要于转抄后进入单病人医嘱的该项医嘱框内，查看医生说明，如使用时间等，明 确后方可执行。 若对医生所下达的医嘱有疑问时， 应通知医生对医嘱进行修改或校对， 不得在护士工作站中擅自修改。 6.在规定时间内测定的患者的体温、脉搏、呼吸次数由值班护士录入，即可形成患者的体体 温、脉搏、呼吸曲线。必要时可复测体温，再次录入并记录，复测的体温数据会自动修改体 温曲线，所有数据不得随意更改。 对于病危、 病重及转科病人的诊断情况应查看医生的首程，及时调整诊断，确保综合信息的准确性。 7.随时核对住院患者医疗费用，住院押金及欠费信息。 8.出院病人须提前一天在出院通知一项中做预计出院，出院日期应准确录入。病人出院前，按医嘱下达时间用 F4 停止所有医嘱。并将医嘱打印出来，请经治医生查看后在长期和临时医嘱单最后一页亲笔签名后，放人病历归档。 9.病历首页有关诊断项目在病人出院前及时录入，项目应详细全面，不得遗漏。 10．每天上午 10： 00 前各临床科室医生应下达在院病人医嘱， 11：00 前办公室护士应完成 医嘱的转录及打印种类执行单，特殊情况除外。 12：00 以后新开医嘱或停止医嘱用笔转抄， 要防止转抄错误。办公室护士应注意在 8：00 前完成夜间医嘱查对工作。 11在.操作和执行过程中遇到问题，及时与有关负责人员联系，不得自作主张。 二、 病区医生工作站操作规定 1.各临床科室医生应牢记自己的用户名及口令，禁止用其他医生的用户名和口令进入医生工 作站系统。口令可通过医生工作站界面中的工具 - 修改口令更改，防止他人冒用。离开计算 机时要按操作步骤退出医生工作站软件。 2.医生医嘱输入要规范，所有医嘱应由 F9 调入，特别是需要计价的项目，不允许使用汉字 输入法录入。 若不需要计价或手工计价的项目在系统中调不出所用医嘱时， 可用汉字输入法 录入。 3.在 “药疗 ”中，若所选药品摆药不可供时，系统会有提示。一个药物有多种规格时，应选择 摆药中心可供的， 以方便计价。 若必须输入临时药局不可供药品时， 一定要在医生说明栏输 入“不摆药 ”或 “处方取药 ”，以