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常州市职工因病或非因工负伤 丧失劳动能力鉴定表 单位名称： 编号： 姓 名 性别 近期一寸 免冠照片 身份证复印件粘贴处 出生年月 缴费年限 起始时间 主要疾病名称 　 主要疾病发生时间 　 可享受医疗期时间 　 已连续停工休息时间 　 家庭住址 申请 劳动 鉴定 类别 1.职工因病或非因工负伤丧失劳动能力鉴定 □ 4.市、辖市、区劳动争议仲裁委员会委托的鉴定 □ 2.职工供养直系亲属丧失劳动能力鉴定 □ 5.其他 □ 3.上级劳动鉴定委员会委托的鉴定 □ 　 主要 病伤 情况 及申 请鉴 定理 由 　1.主要疾病发生简况及初次诊断： 　2.治疗过程简况： 　3.目前疾病情况： 　4.申请鉴定理由： 申请人(或法定监护人)签字(盖章)： 年 月 日 单位 初审 意见 盖章 年 月 日 单位 工会 意见 盖章 年 月 日 辖市 劳动 能力 鉴定 委员 会办 公室 审核 意见 盖章