小儿精索鞘膜积液.doc

入院记录 姓名：凌广豪 住院号性别：男 职业：儿童 年龄：4岁 工作单位：- 婚姻：未婚 住址：广西壮族自治区玉林市北流市大里镇大里村十六组26号 出生地：广西壮族自治区玉林市北流市 病史陈述者：患儿母亲 户籍所在地：广西壮族自治区玉林市北流市大里镇大里村十六组26号 入院时间：2018-08-15 09:40 民族：汉族 身份证号籍贯：广西壮族自治区玉林市北流市 电话：1527599172 主诉:发现左侧阴囊反复肿大半年。 现病史:患儿母亲代述患儿于2018年2月10日洗澡时发现左侧阴囊肿大，局部无潮红、疼痛，无触痛，站立时明显，平卧休息可缩小，无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛，大小便正常，未诊治，症状反复，渐趋增大，自觉无特殊不适，未诊治。今来我院就诊，拟“左侧精索鞘膜积液”收住我科手术治疗。近期患儿精神好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显改变。 既往史:患儿于2017年4月患右侧腹股沟斜疝在我科行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术治愈。未患麻疹、痢疾等传染病史，无惊厥发作史，无精神病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种按时完成。余系统回顾无特殊。 个人史:足月顺产第1胎，自然分娩。出生时无紫绀、窒息、抽搐等现象。新生儿期一般情况好，无黄疸、出血史。出生后即予母乳喂养，后逐渐加牛奶、米糊，6个月加蛋黄、肉泥。小儿生长发育正常，6个月能坐，1岁会走，智力发育正常。无特殊化学品及放射性接触史。 婚育史：未婚未育。 家族史:父母体健，非近亲婚配。家族中无类似患者，否认家族遗传病及传染病史。 体格检查 T:36.8℃ P:100次/分 R:22次/分 体重: 一般情况：神志清醒，表情自然，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤弹性良好，湿暖。无黄染，无皮疹及皮下出血点、淤血斑。无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅及其器官：头颅外形正常，头皮正常。眼：眼睑正常，眼球无凸出及凹陷、无斜视、震颤及运动障碍，双眼眼球正常，结膜正常，角膜透明，无溃疡。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3.0mm，对光反射及调节均正常。耳：双耳耳廓外形正常，无畸形，双侧无乳突压痛，外耳道通畅，无分泌物。鼻：鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，上颌窦与额窦无压痛，无鼻塞，净，无鼻翼煽动。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，腮腺导管开口正常，伸舌居中，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点，悬雍垂居中，咽无充血，声音正常。 颈部：颈软，无抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。 胸部： 胸廓：胸廓正常，呼吸节律正常，肋间隙正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块，无胸骨叩痛。 肺脏： 视诊：呼吸平稳，腹式呼吸为主，呼吸运动两侧相等。 触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第5肋间，右肩胛线第7肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度3cm。 听诊：两侧呼吸音清晰，无哮鸣音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm, 搏动范围直径约1.5cm。 触诊：心尖搏动位置同上。心尖部未触及震颤、抬举性搏动、心包摩擦感。 叩诊：心界不大。 听诊：心率100次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管：周围血管征阴性，脉搏对称有力。 腹部： 视诊：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型及蠕动波。 触诊：腹肌软，未及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，Murphys征（－），双侧各输尿管点无压痛。无液波震颤。 叩诊：轻度鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界存在，肝肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门、直肠及外生殖器：外生殖器见专科检查。肛门、直肠未检。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，活动度良好，无压痛或叩痛。四肢无畸形及骨折征， 各关节无红肿、压痛，未见杵状指（趾），无静脉曲张、肌肉萎缩，双下肢无水肿，活动正常。 神经系统：四肢肌张力正常，肌力5级。双侧腱反射对称（++），双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征：颈软，Kernigs征：阴性，Bruzinskis征：阴性。 专科情况：加大腹压时左侧阴囊肿大，透光试验（+），质软，无压痛，挤压可缩小，压迫内环口仍见增大。阴囊两侧可触及正常睾丸。 辅助检查 1.血尿常规:未提供。 2.血液生化:未提供。 3.心电图:未提供。 4.B超、X光及其他特殊检查结果:未提供。 初步诊断:左侧精索鞘膜积液 病例分型：A型(单纯普通病例