乡镇卫生院内科病历模板.docVIP

PAGE4 / NUMPAGES4 楼沟乡中心卫生院住院病历 住院号 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族 职业 入院日期 病史叙述者 病 史 主诉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 既往史 平素健康状况 良好 一般 较差 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 临床表现 过敏原 外伤史 手术史 系统回顾无特殊 (有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) 个人史 出生地 职业 冶游史 无 有 吸烟 无 有 约 年 平均 支/日 戒烟 年 嗜酒 无 偶有 经常 约 年 平均 /日 其它 婚姻史： 结婚年龄 配偶健康状况 月经及生育史 初潮 每次持续时间(天) 周期(天) 末次月经时间 (绝经年龄) 经量 少 一般 多 痛经 无 有 经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情 家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病) 父 健在 患病 已故 死因 母 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女及其他 体 格 检 查 生命体征 T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmhg 一般状况 发育 正常 不良 超常 营养 良好 中等 不良 恶病质 面容 无病容 急性 慢性病容 其他 表情 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 体位 自主 半卧位 其他 步态 正常 不正常 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 合作 不合作 皮肤粘膜 色泽 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 无 有(类型及分布 ) 皮下出血 无 有(类型及分布 )毛发分布 正常 稀疏 脱落(部位 ) 温度与湿度 正常 冷 干 湿 弹性 正常 减退 水肿 无 有(部位及程度 ) 肝掌 无 有 蜘蛛痣 无 有(部位 数目 ) 其他: 淋巴结 全身浅表淋巴结 无肿大 肿大(部位及特征 ) 头部 头颅 大小: 正常 大 小 畸型 无 有 (尖颅 方颅 变形颅) 其他异常 压痛