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胰腺癌和壶腹周围癌 治疗与护理 概论 胰腺癌是系统较常见的恶性肿瘤，我国发病率有逐年上升的趋势。男女发病比例为1.5:1，好发年龄为40岁以上。早期诊断率不高，中晚期手术切除率低，预后差。胰腺癌中，胰头癌是最常见的一种，约占胰腺癌的70%～80%，其次为胰腺体、尾部癌。 壶腹周围癌系指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。在临床上与胰腺癌有很多共同之处，但壶腹周围癌恶性程度低于胰头癌，若能较早明确诊断，手术切除率和5年生存率明显高于胰头癌。 病因和病理生理 病因尚不清楚。吸烟、高蛋白和高脂肪饮食、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素可能与发病有关。 病理生理 胰腺癌的组织类型以导管细胞腺癌多见，其次为粘液性囊和腺泡细胞癌等。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至锁骨上淋巴结。胰头癌亦可直接浸润邻近脏器，如胆总管的胰内段、胃、十二指肠、腹腔神经丛。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。此外，还可经腹腔种植。 壶腹周围癌的组织类型以腺癌最多见，其次为乳头状癌、粘液癌等。淋巴转移比胰头癌出现晚；远处转移多至肝。 临床表现 1、腹痛 是最常见的首发症状。早期由于胰管或胆管部分梗阻，造成胰管及胆道压力增高，出现持续且进行性加重的上腹部钝痛、胀痛，可放射至腰背部；晚期疼痛症状加剧。常因癌肿侵犯胆总管下段，压迫肠系膜上静脉或门静脉，累及十二指肠及腹腔神经丛所致，夜间尤甚，一般止痛药无法缓解。 2、黄疸 梗阻性黄疸是胰头癌的主要症状和体征，由癌肿侵及或压迫胆总管所致。黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、茶色尿，大便可呈陶土色。 3、消化道症状 由于胰液和胆汁排出受阻，病人常有食欲不振、上腹饱胀、消化不良、便秘或腹泻。部分病人可有恶性、呕吐。晚期癌症侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。 4、消瘦和乏力 同时伴有贫血、低蛋白血症等营养不良症状。 5其他 癌肿致胆道梗阻一般无胆道感染，若继发感染，病人则出现反复发热，常被误诊为胆石症。黄疸明显的病人，大多能扪及腹部肿大的肝脏和胆囊。晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬，固定，可有腹水或远处转移症状。 辅助检查 1.实验室检查 （1）生化检查：胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高。少数病人空腹或餐后血糖升高。 （2）血、尿淀粉酶：可有一过性升高；尿胆红素阳性。 （3）血清学标记物：血清癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等可升高，其中CA19-9是常用的輔助诊断和随访项目。 辅助检查 2.影像学检查 （1）X线：钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部粘膜邹襞异常、充盈缺损、不规则、僵直等；低张十二指肠造影或气钡双重造影可提高确诊率。 （2）B超；可以发现2cm以上的胰腺及壶腹部肿块、胆囊肿大、胆管扩张。同时可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。 （3）CT、 MRI能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系。 （4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部的病变，造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张，并能进行活检。检查的同时可在胆管内植入支撑管，达到术前减轻黄疸的目的。 （5）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可显示胆道的变化，了解胆总管下段的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。其缺点是可能并发胆漏、出血等。 （6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对判断根治性手术的可行性有一定意义。 3。细胞学检查 收集胰液查找癌细胞，或在B超或CT指引下，经皮细针穿刺胰腺病变组织，涂片行细胞学检查。 处理原则 争取手术切除是最有效的方法。不能切除者行姑息性手术，辅以放疗或化疗。 1.根治性手术 （1）胰头十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹周围癌。切除范围：胰头、远端胃、十二指肠、下段胆总管及部分空肠，同时清除周围淋巴结，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。 （2）保留幽门的胰头十二指肠切除术：对无幽门上下淋巴结转移、十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹周围癌，可行此手术。 （3）左半胰切除术：对胰体尾部癌，原则上作胰体尾部及脾切除。 2.姑息性手术 对不能手术切除或不能耐受手术的病人，可行内引流术，如胃空肠或胆管空肠吻合术，以解除胆道梗阻；伴有十二指肠梗阻者可作胃空肠吻合，以保证消化道通畅；腹腔神经丛封闭有助于减轻疼痛。 3.辅助治疗 可在术前作区域性介入治疗、放疗，争取手术的机会。常用化疗药物有5-FU、丝裂霉素等。此外，可选用免疫疗法、中药等。 常见护理诊断/问题 1.焦虑 与对癌症的诊断、治疗过程及预后有关。 2.疼痛 与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。 3.营养失调：低于机体的需要量 与食欲下降