慢性病健康管理项目实施方案.pdf

慢性病健康管理项目实施方案 为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病 管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健 康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性 病，结合我县实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标： 通过实施基本公共卫生服务 慢性病管理 项目，对城乡居 民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危 险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1．慢性病病人规范管理率≥ 60% （慢性病病人包括高血 压、糖尿病、肿瘤、精神病） 慢性病病人规范管理率 = （规范管理的病人数 / 辖区应规 范管理的慢性病病人总数）× 100% 2 ．高血压患者管理率≥ 60% 高血压患者管理率 = （高血压发现并进行登记的患者数 / 辖区估计的患者数）× 100% 3. 高血压患者规范管理率≥ 60% 高血压患者规范管理率 = （按照要求纳入规范管理的患 者数 / 高血压发现并进行登记的患者数）× 100%。 4 ．管理人群血压控制率≥ 30% 管理人群血压控制率 = （最近一次随访血压达标人数 / 已 管理的高血压人数）× 100%。 5 ．糖尿病患者管理率≥ 60% 糖尿病患者管理率 = （糖尿病发现并进行登记的患者数 / 辖区估计的患者数）× 100% 6 ．糖尿病患者规范健康管理率≥ 60% 糖尿病患者规范健康管理率 = （按照要求纳入规范管理 的患者数 / 糖尿病发现并进行登记的患者数）× 100%。 7 ．管理人群血糖控制率≥ 30% 管理人群血糖控制率 = （最近一次随访空腹血糖达标人 数/ 已管理的糖尿病患者人数）× 100%。 二、项目内容 1．高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管 理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或 延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 （1）高血压患者发现 发现途径： ①机会性筛查 就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高 血压患者。 社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设 置血压测量点，增加检出机会。 ②重点人群筛查 35 岁及以上居民首诊测血压； 高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 ③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测 量和询问，发现患者。 ④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时 查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。 ⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 （2 ）高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档 案，每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、 进行血压、心率测量等