病历书写基本规范和病历书写中常见的错误缺陷--.pptxVIP

病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷;背景;相关法律法规;相关法律法规;相关法律法规;病历书写规范化要求;病历的属性;病历的功能在扩展;病历书写意义;传统意义;;转变认识;病历概念medical record;病历书写的基本规则Ground Rules ;内容真实 书写及时;格式规范 项目完整;表述准确 用词恰当;字迹工整 签名清晰;病历书写种类 格式与内容;病历排序：出院病历;;主诉chief complaint ：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 症状：最主要的，导致第一诊断的症状。 体征：无症状，或体征与症状相通的。如发热等。 特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗等。 时间：主要症状的持续时间。 长度：避免过长,20字 多个症状按时间先后顺序书写。 ;示例For example;例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤 评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以体征为主诉。例如：单纯子宫肌瘤，无任何症状，可“体检发现子宫肿物而入院”。本病应以“尿频、月经量增加”为主诉。;现病史：病史中的主体，从起病到就诊的全过程。 起病情况、主要症状的特点、病情发展与演变、伴随症状、重要阴性体征、诊疗经过、一般情况等。;现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤。未予治疗。患者自觉头晕乏力，无恶心呕吐，无发热，无腹痛腹胀，分泌物量色未见明显异常，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“子宫多发肌瘤”收入院。病程中，患者饮食睡眠尚可，排便正常，体重未见明显减轻。 ;体格检查 Physical examination 体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器官、颈部、胸部、肺脏、心脏、肛门及生殖器、四肢脊柱、神经系统等;入院时间错误;陈述者与签名不符;;病历特点： 主诉： 现病史摘要： 体格检查： 辅助检查结果：;首???主任医师查房记录;1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/天，具体到分钟； 2.病重，至少1次/2天； 3.病情稳定，至少1次/3天； 4.病情稳定的慢性病或恢复期，至少1次/3天；;;主任医师查房记录;;2007年5月24日 术前小结 姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁 简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。 术前诊断：左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。 手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。 拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。 拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。 术前准备：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。 2、术区备皮：左腋下与前胸。 3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。 4、头孢霉素试敏阴性。 5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。 术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施： 麻醉意外由麻醉科医师交待。 肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。 支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。 肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。 出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。 ;手术记录;2007年5月25日 手术记录 XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX 术前诊断：左肺下叶肺癌 术中诊断：左肺下叶肺癌 手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。 术者：张XX 第一助手：王XX 第二助手：赵X 麻醉方式：气管内双腔插管全麻。 麻醉师：李XX 手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3X3 X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大