精神科病程记录.docVIP

2013-09-04 13:30 首次病程记录 病例特点 一般资料：女，31岁，河北籍，离婚，汉族，研究生文化，职员，无宗教信仰。 2、现病史情况 （1）病因：以工作不顺利为诱因。 （2）起病情况：23岁，慢性起病。 （3）病程特点：持续性病程8年余。 （4）院外表现：凭空闻声，认为被害，行为怪异8年余，近3个月加重，夜眠差，行为冲动。 3、既往体健，否认药物、食物过敏史及输血史。个人情况无特殊，病前性格：内向、孤僻，朋友少，固执，好强。家族史：阴性。 4、精神检查：意识清晰，定向力完整，接触差，检查不合作。可引出言语性幻听。思维松散，思维内容荒谬，可引出被害妄想、夸大妄想、及非血统妄想，注意力集中，记忆力及智能粗测正常。无自知力，情感活动不协调，意志活动减退，行为冲动，不安心住院，对治疗及护理不合作。 5、查体：体温36.4℃，脉搏96次／分，呼吸20次／分，血压125／85mmHg，心肺腹查体未见异常体征。门诊辅助检查大致正常。 6、风险评估：冲动行为风险评估16分，自杀一般风险评估2分。 7、入院方式评估： 该患者符合严重精神障碍的诊断标准，冲动行为高风险，有被害妄想，院外有拿刀要挟家人的情形，对自身健康和他人存在威胁风险，故为非自愿入院 。 初步诊断：未分化型精神分裂症。 症状学标准：存在言语性幻听，思维松散，思维内容荒谬离奇，