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持续质量改进方法——根本原因分析 赣南医学院第一附属医院 宋伟 一、根本原因分析（RCA） （一）概述 根本原因分析法（root cause analysis，RCA） 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而不是个别人的表现。 1.理论基础 2.目的 根本原因分析的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。 （1）明确发生了什么事件？ （2）为什么会发展到这个地步？ （3）如何预防类似事件再次发生？ “亡羊补牢” 3.应用范围 （1）警讯事件：个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。 （2）造成严重后果的不安全事件，即SAC风险评估为一级或二级的事件。 （3）系统问题的事件或有特殊学习价值的事件 （4）SAC风险评估为三级或四级但发生频率高的事件。（如相同意外事件一个月发生2次或2次以上） SAC风险评估—严重度评估准则 冰山理论 Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第二层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第三层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生) （二）方法步骤 根本原因分析方法分为四大步骤（7小步）。 1.组成团队、调查事件与确认问题 （1）针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。 （2）确认问题时，需问“4WlE” （3）事件相关资料的收集 （4）事件还原并确认问题 2.找出直接原因(近端原因) 3.确认根本原因 4.制订并执行改进计划 1.组成团队、调查事件与确认问题 （1）针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还原事件经过并找出问题。 根据事件的不同，选择RCA工作小组组成成员不同。如警讯事件，工作小组成员应包括一线临床工作人员(医生、护士、技师、药师等)、管理层人员(RCA指导)、专家等。成员以7～9位为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。而对于不良事件中近似差错(near miss)，可由医院管理职能科室牵头组织，由科室质控小组人员组成。所有参加RCA调查人员均应受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。 （2）确认问题时，需问“4WlE” 即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、为什么发生(Why)及达到何种程度(Extent)，并确认事件发生的先后顺序。问题定义应简单明确，要说明“做错了什么”“造成了什么后果”，而不是直接跳到“为什么会发生”，要避免在事实完全理清之前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就要判断是否与规定流程一致。 （3）事件相关资料的收集 访谈人员(当事人和相关人员)、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。还包括物证和书面文件等。相关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重要细节。 （4）事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑风暴法”“书面头脑风暴法”和“差异分析”等工具来确认要讨论的问题。 2.找出直接原因(近端原因) 此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等。 直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工具和方法分析导致事件发生直接原因的同时，需进一步收集佐证直接原因资料，并且评价直接原因干预措施的效果。 在实际工作中，事件发生的首要问题就是找出直接原因后，并在第一时间采取针对性措施，以避免损害的扩大和不良事件再次发生，降低影响。 3.确认根本原因 如何从众多的直接原因中发掘出根本原因?基本思路是回答以下三个问题： ①当这个原因不存在时，问题还会发生吗? ②如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗? ③原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?