无机房电梯自检报告--年检(2017版).doc

XXXXXXXXX公司 公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX PAGE 第 第 PAGE 61 页 共 NUMPAGES 18 页 报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消） 曳引驱动无机房电梯 年 度 自 检 报 告 使用单位名称 使用登记证编号 自检日期 年 月 日 XXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴ TSG T7001 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSG T5002 《电梯维护保养规则》 3、“自检结果”和“自查结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件符合TSG T7001《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。 为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局： 页边距 上下各20毫米 左右各18毫米 版式 距边界 页眉15毫米 页脚17.5毫米 第 PAGE 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 18 页 信 息 表 设备品种 型号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 使用登记证编号 设备使用地点 需填写详细，如：XXX路XX号XXXX小区X栋X单元 单位内编号 安全管理人员 及其联系电话 改造单位名称 改造日期 年 月 日 重大修理单位名称 重大修理日期 年 月 日 维护保养单位名称 资质许可证明文件 TS33 资 质 有 效 期 年 月 日 应急救援电话 维保联系人 及其联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 层门锁型号 轿门锁型号 控制方式 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动；□手动 曳引机型式 曳引机型号 □无齿；□有齿；□其他 悬挂装置 根数×直径 □钢丝绳；□钢带 × （mm） 控制柜型号 限速器型号 安全钳型式 安全钳型号 □瞬时式；□渐进式 上行超速保护装置型号 缓冲器型式 缓冲器型号 □蓄能型；□耗能型 轿厢意外移动保护装置型号 备注 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 自 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 特种设备使用登记证（2017年8月1日前投入使用的设备为使用注册登记表） (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大修理规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（2010年4月1日前已经完成安装、改造或重大修理的，制造、安装、改造和重大修理资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；电气原理图；安装使用维护说明书） 安装资料（安装许可证明文件和安装告知书；施工方案；机房（机器设备间）及井道的布置图或者土建工程勘测图；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大修理许可证明文件和告知书；改造或重大修理的清单及施工方案；加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量