儿童肾病综合征诊治进展课件.ppt

联合用药（难治性肾病） 激素 ＋ 环磷酰胺 ＋ 抗凝剂 (传统三联疗法) 激素 ＋ 环孢素A（FK506）＋抗凝剂(新三联疗法) 激素 ＋ 环磷酰胺＋ 环孢素A＋抗凝剂 (四联疗法) 激素 ＋ 环磷酰胺＋ FK506 ＋ 抗凝剂（耐药最佳） 激素＋ 环孢素A(FK506)＋霉酚酸脂(MZR)(多靶点） 广州市第一人民医院儿科 肾病综合征 并发症 感染 电解质紊乱 高凝和血栓 肾衰竭 肾小管功能障碍 广州市第一人民医院儿科 肾病综合征 进展 激素敏感者经常复发者，激素加单一免疫抑制剂， 激素依赖和耐药者，激素加两种免疫抑制剂，或交替使用， 单基因突变致激素耐药肾病，免疫抑制剂均无效，预后差， 单基因突变所致肾病尽早肾移植，移植后很少复发, 已经开展激素耐药型肾病综合征的基因突变检测。 建议早期做基因诊断。 广州市第一人民医院儿科 谢 谢! 联系电话--于力 * 1．由于3岁以下小儿难以准确保留24 h的尿量，为方便在临床应用，故在大量蛋白尿标准中增加了随机或晨尿尿蛋白／肌酐(mg／mg)≥2.0。 2．有关低白蛋白血症的指标，国内儿科一直沿用的标准是血浆白蛋白(ALB)低于30g/L。国外发表的文章中血ALB水平在(14±3)一(4士4)g／L之间，国内发表的文章和笔者所在单位274例初发NS)儿回顾性资料显示患儿血浆ALB水平在(16．6±0.59)一(21.054-5.06)g／L之间。为与国际接轨、便于用相同的诊断标准与国外同行交流，特将低白蛋白血症的指标修订为血浆ALB低于25g／L。 * * 由于复发风险降低与疗程、剂量增加均有关。因此对初发NS诱导缓解时的激素用量大、时间长(6周)，与4周疗法相比，尽管激素诱导的不良反应发生几率增高，但肾病的复发率下降。 2. 激素用量有性别和年龄的差异。初始的大剂量泼尼松对4岁的男孩更有效，男孩最大剂量可用至80mg／d * (1)初发NS的激素治疗须足量和足够疗程，足量和足够的疗程是初治的关键，可降低发病后l-2年复发率。但延长激素治疗至1年并不能进一步降低复发率。 * 对4岁的初发患儿，每日泼尼松60mg／m2X 4周，然后改为隔日60mg／m2X4周，以后每4周减10mg／m2至停药，此种长隔日疗法比每日60mg／m2X 6周，然后改为隔日40mg／m2X6周的方法能减少患儿的复发率。 * 有关CsA、骁悉(MMF)、FK506(TAC)的治疗疗程，尚无循证的证据，多主张治疗缓解后，减至低剂量维持I-2年。 * 1疗程后如果尿蛋白转阴，泼尼松按激素敏感方案减量； 如尿蛋白仍阳性者，应加用免疫抑制剂，同时隔日晨顿服2mg／kg泼尼松，随后每2～4周减5～10mg，随后以一较小剂量长期隔日顿服维持，少数可停用。 免疫抑制剂的应用 糖皮质激素应用不佳，加免疫抑制剂 细胞毒类药物（CTX） 钙调神经磷酸酶抑制剂 (CsA、FK506) 抑制代谢的药物 (MMF、MZR) 广州市第一人民医院儿科 免疫抑制剂分类 ①糖皮质激素类 泼尼松， 甲基强的松龙 ②细胞毒类 环磷酰胺 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥 ③钙调磷酸酶抑制剂 环孢素A（CsA） 他克莫司(FK506) 免疫抑制剂分类 ④抑制代谢药物 吗替麦考酚酯 (霉酚酸酯,MMF） 咪唑立宾(MZR) ⑤生物抑制剂 抗胸腺免疫球蛋白（ATG） 利妥昔布单抗(RTX，美罗华) ⑥免疫调节剂 FTY 720 左旋咪唑 环磷酰胺（CTX） 环孢素 A (CsA) 霉酚酸酯（MMF) 他克莫司（FK506） 咪唑立宾 （MZR） 免疫抑制剂的治疗 广州市第一人民医院儿科 环磷酰胺 (CTX)： 广州市第一人民医院儿科 CTX作为SRNS和SDNS首选药物，减少复发，改善激素耐药和依赖者对激素的效应。 方案：10mg/kg·d+生理盐水，静滴， 连用2d，为1疗程；每2周一疗程； 共用6-8个疗程； 总剂量≤200mg/kg。 《家长签字》 不采用口服CTX， CTX 副作用 胃肠道反应， 白细胞减少， 肝功能损害， 出血性膀胱炎， 脱发， 性腺损害。 避免青春期前和青春期用药，远期性腺损害，临床受限。 国外仍广泛应用，认为利大于弊。 环孢素A（CsA ） 环孢素与细胞浆受体蛋白结合成复合物，与钙调磷酸酶结合，抑制丝氨酸/苏氨酸、磷酸酶活性,属于钙调神经磷酸酶抑制剂。 环孢素阻断细胞因子转录，抑制IL-2及干扰素，阻止T细胞活化，治疗肾小球疾病。 广州市第一人民医院儿