药品零售企业经营许可认证变更申请表.docVIP

药品零售企业经营许可（认证）变更申请表 企业名称 经营地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 药品经营许可证编号及有效期 药品经营质量管理规范认证证书编号及有效期 申请 变更 内容 法定代表人签字（盖章） 联系人及联系方式 注：本表填写后应附相应材料。 药品零售企业经营许可和认证审批表 （本表适合药品零售企业经营许可和认证的新办□变更□换证□） 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 详细地址 仓库地址 无 邮政编码 402360 联系电话 经营方式 零售 经济性质 经营范围 许可证编号 有效期 GSP证编号 有效期 受理意见 资料齐全，符合法定形式，予以受理。 受理人员签字： 年 月 日 审核意见 审核人员签字： 年 月 日 审批意见 分管领导签字： 年 月 日 申报资料真实性 自 我 保 证 声 明 本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请 ，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，若提供虚假材料，愿承担相应的法律责任。 连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章） 药店（单体）负责人（私章） 年 月 日 附属材料目录 企业名称变更： 1.法人企业或原负责人同意变更文件原件 2.市场管理局《预先核准通知书》或者《营业执照》原件和复印件 3.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》正、副本原件和复印件 经营范围变更： 1.法人企业或原负责人同意变更文件原件 2. 与经营范围相适应的人员资质材料 3. 营业场所房产证明及使用权证明复印件 4. 与经营范围相适应的设施设备一览表 5. 《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》正本复印件、副本原件 人员变更： 1.法人企业任命文件原件（直营店） 2.原负责人同意变更文件原件（加盟店、单体店） 3.质量负责人任命文件 4.变更后人员身份证复印件，工作简历，技术职称证明原件、复印件 5.《药品经营许可证》正本复印件、副本原件 地址变更： 1.法人企业或原负责人同意变更文件原件 2.营业场所房产证明及使用权证明复印件 3.药店平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局） 4. 药店设施、设备情况一览表 5.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》正本复印件、副本原件