急性心血管病和急性脑卒中.ppt

急性心血管病\急性脑卒中患者的“用药差错” 李一石 中国医学科学院阜外心血管病医院心内科 卫生部心血管药物临床研究重点实验室 2010-9-16 医生困惑于临床用药的原因 缺乏丰富的临床药物治疗学的基础知识 无法掌握每个病人的个体差异 不能及时跟踪病人的病情变化及药物需求 病人、医院、医生可获得药物的限制 医疗机构体制局限性 医疗环境管理水平低下 医疗条件的有限性 医护人员的技术水平 社会经济发展的不平衡性、缺乏性 临床个体反应差异原因-药物基因致 SNP致临床个体差异 10大最畅销药物 (2009) 世界前十位制药公司 (2009) “用药差错”定义 广义的“用药差错”定义： “与临床工作、保健产品、诊疗操作、和卫生体制有关的事件，涉及药物的处方、医嘱传达、产品标识、包装与命名、组合、配方、分发、给药途径、教育、监测和使用”。 本课堂“用药差错”定义： 用药剂量或时间错误，使用错误的或不必要的药物，药物给错患者(违规错误‘errors of commission 未予给以适当的药物治疗，或者对于药物治疗没有给以必要的监测(疏漏错误‘errors of omission’) 美国心脏学会文告Andrew D. Micheals et al; Circilation.2010?;121?:1664-1682 医疗差错(medical errors)是美国的第八大致死原因 估计每年有44000-98000例(不确切，有争议) 用药差错(medication errors)是最常见的医疗差错 1/4的药物相关性损害是可以预防的 ED和ICU,CCU是用药差错的高发地 每位住院患者平均每天发生一次用药差错 其中心血管病患者处方占的比例大 “用药差错”分析类别 I类：已证实和／或一致认为某项措施或治疗有益、有用、有效 II类：关于某项措施或治疗是否有用／有效，证据不一致和／或观点不同一 IIa类：证据／观点倾向于有用／有效 IIb类：证据／观点不能充分说明有用／有效 III类：证据／观点一致认为某项措施或治疗无用／无效，有时甚至有害 “用药差错”证据层次界定 A级证据：资料来自多项随机临床试验或荟萃分析 B级证据：资料来自单项随机试验或非随机研究 C级证据：仅为专家共识、病例研究或标准诊疗方法 “用药差错”的分类 一、药物类型错误(外观、发音、剂型) 名称相似的急性心血管治疗药物(1)资料节选自美国安全用药规范研究院“容易混淆的药物名称表（List of Confused Drug Names）”，网址：/Tools/confuseddrugnames.pdf. 名称相似的急性心血管治疗药物(2)资料节选自美国安全用药规范研究院“容易混淆的药物名称表（List of Confused Drug Names）”，网址：/Tools/confuseddrugnames.pdf. 二、药物剂量、配方和用药时间 高警讯药物 误用后极易引起伤害的药物 最常见 抗凝药、抗血小板药物 ACS患者常见的用药差错(1) ACS患者常见的用药差错(2) ASA 剂量对比30天时死亡率比较 ASA 剂量对比主要结局 ASA 剂量对比次要结局 PCI围手术期的抗血小板治疗的疗程 背景： REAL-LATE？ ZEST-LATE？ 现有指南均推荐，如无出血高危险的患者DES术后应坚持双联抗血小板治疗至少12个月 已证实过早停用双联抗血小板治疗是DES术后迟发支架血栓形成的主要危险因子 1年时，双联治疗组主要终点累积发生率为0.7%（ASA单用组0.5%），2年时累积发生率为1.8%（ ASA单用组1.2% ）,P=0.17 然而，双联抗血小板理想的疗程及DES患者远期双联抗血小板治疗的风险-获益比仍不确定 基线情况和用药分析存在局限性 主要研究结局和研究统计效能存在局限 DES术后氯吡格雷理想疗程仍需进一步研究 DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用 三、药物疏漏错误 STEMI接受再灌注治疗的比例只有71% 药物溶栓或首次PCI ACS患者未给予辅助药物治疗(抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、他汀等) 四、急诊科(ED)中的错误(1) 繁忙的ED极易弄错药物的类型和剂量 未了解患者药物过敏史、肾功能、糖尿病史 未充分考虑患者年龄、体重 急诊与住院医生之间缺乏充分的沟通和交流 急诊、门诊、住院药物重复应用 四、急诊科(ED)中的错误(2) ED存在增加用药错误的危险性： “人满为患(1.15亿\年) 医护频繁换班 医患沟通障碍 难以执行ACC\AHA指南” ED患者发生药物错误53% 47%错误被及时发现或者没有给药 五、容易发生用药错误的群体 1.老年人 65岁老年