临床试验立项申请审批表（CTI-A-001-A02-V1.0）.docVIP

机构文档 临床试验立项申请审批表（CTI-A-001-A02-V1.0） 临床试验立项申请审批表 申请日期： 药物临床试验机构受理编号： 申请状态： □初审 □修改后复审 该研究方案是否被其他机构拒绝或否决过？ □是 □否 该研究方案是否曾被暂停或者终止过？ □是 □否 项目名称 试验类型 □Ⅱ期 □Ⅲ期，□Ⅳ期 □器械， □其他 试验用产品 □药物 名称 CFDA批件号： □食品 名称 CFDA批件号： □医疗器材 名称 类别 □第一类 □第二类 □第三类 承担科室 主要研究者 科室联系人 联系电话 申办者/CRO 申办联系人 联系电话 申办者地址 中心招募受试者 人数/总人数 预期试验期限 使用方式 □创伤性 □非创伤性 多中心试验 □是 □否 研究形式 □Ⅱ期临床试验 □Ⅲ期临床试验 □Ⅳ期临床试验 □生物等效性 □进口药品注册临床试验 □上市药再评价 □临床验证 □流行病学观察 研究对象 □弱势