临床试验申请表.docVIP

重庆三峡医药高等专科学校附属医院药物临床试验机构 Drug Clinical Trial Institution of Affiliated?Hospital of?Chongqing?Three?Gorges Medical?College JG-From-006-2.0 临床试验申请表 受理号：（ ）受理第（ ）号 药物名称 剂型 CFDA批件号 类别 □中药 □化学药 □生物制品 □进口药 第 类 项目名称 试验分期 □Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □其他 试验组长单位 试验总例数 研究专业 拟完成病例数 申办单位 CRO（如有） 联系人 联系地址 联系电话 传真 申请人签字（盖章） 日期 专业及机构办公室意见（本意见为拟参与意见，最终参与以签署试验合同为准） 专业负责人意见 □ 同意 □ 不同意 签 名： 年 月 日 主要研究者意见 □ 同意 □ 不同意 签 名： 年 月 日 机构