临床研究药物管理申请表（ClinicalTrialDrugManagement.docVIP

蚌埠医学院第一附属医院国家药物临床试验机构 BYYFY- SOP-JG-006 -01-F01-01 National Drug Clinical Trial Institution, The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 3 页 临床研究药物管理申请表(Clinical Trial Drug Management Application Form) 研究项目名称 方案编号 申办方 注册分类 试验期别 CRA姓名 所属公司及联系方式 CRC姓名 （如没确定，可填待定） 所属公司及联系方式 （如没确定，可填待定） 研究中心 蚌埠医学院第一附属医院 科室 主要研究者(PI) 研究者(Sub I) 药物保管科室 药物管理员 研究药物基本信息 药物名称 剂型 规?格 储存条件 生产厂家 拟首次供药量 注意事项 (根据种类数，自行调整行数) （尽量填写） 试验整体设计及分组 用药方法及发药安排 （包括：给药方法，剂量，用药间隔，服药注意事项，有无窗口期，有无随机药号,剂量调整等） 包