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- 2020-02-16 发布于天津
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江门市职工生育保险就医确认申请表姓名身份证件号码联系电话单位名称预产期办理时怀孕周数选择产前检查分娩或终止妊娠定点医疗机构名称本人申请选择上述医疗机构为自己的生育保险定点医疗机构享受待遇人员签名年月日以下由生育保险定点医疗机构社会保险经办机构填写经核查以上情况属实该申请人的生育保险就医确认凭证编号为经办人复核人确认机构盖章年月日说明参加生育保险累计缴费满一年的参保职工提供以下资料到选定的医疗机构办理生育保险就医确认手续江门市职工生育保险就医确认申请表社会保障卡等参保凭证享受待遇人员的身份证明符合
江门市职工生育保险就医确认申请表
姓 名
身份证件号码
联系电话
单 位 名 称
预 产 期
办理时怀孕周数
选择产前检查、分娩或终止妊娠定点医疗机构名称
本人申请选择上述医疗机构为自己的生育保险定点医疗机构。
享受待遇人员签名：
年 月 日
以下由生育保险定点医疗机构（社会保险经办机构）填写
经核查，以上情况属实，该申请人的生育保险就医确认凭证编号为
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