脑梗死的最新讲课.pptVIP

预后 与栓塞血管的大小、栓子数目、栓子的性质有关。 急性期病死率5-15%，多死于并发症，卒中后肺部感染、严重脑水肿、心衰。 再发率较高。 诊断和鉴别诊断 诊断标准： ①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞，且血管符合动脉粥样硬化改变；或存在间接证据，如影像学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径＞1.5cm，临床有皮质受累体征或有脑干、小脑损害体征 ②有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟）或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据 ③排除心源性栓塞 鉴别诊断： 脑出血：活动中起病，进展快，发病当时血压明显增高，头痛，颅高压，均等性偏瘫，CT发现出血灶。 脑栓塞：起病急骤，数秒至数分病情达高峰，常有栓子来源基础疾病，大脑中动脉栓塞多见。 颅内占位：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿可出现卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，影像学检查可以予以鉴别。 治 疗 治 疗 禁忌症： 1、颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿） 2、既往颅内出血史 3、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 4、颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5、近期（3个月）有颅内或椎管内手术 6、活动性内脏出血 7、主动脉弓夹层 8、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 9、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg 10、急性出血倾向，包括血小板计数低于100x10的9次方/L或其他情况 11、24小时内接受过低分子肝素治疗 12、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5 s 13、48小时内使用过凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、PLT、ECT、TT） 14、血糖2.8mmol/L或＞22.22mmol/L 15、CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑半球） 相对禁忌症： 1、轻型非致残性卒中 2、症状迅速改善的卒中 3、惊厥发作后出现的神经功能缺损 4、颅外段颈动脉夹层 5、近2周内大型外科手术或严重外伤（非头颅） 6、近3周内胃肠或泌尿系统出血 7、孕产妇 8、痴呆 9、既往疾病遗留较严重神经功能残疾 10、未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤 11、少量脑内微出血 12、使用违禁药物 13、类卒中 药物使用方法 使用方法： rtPA 0.9mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初 1min内静滴，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者生命体征。 尿激酶 100万—150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者生命体征。 注意： 如果血压没有≤185/110mmHg，不要给予阿替普酶。 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化，停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。 溶吗？ 溶吗？ 溶吗？ 二、血管内介入治疗 血管内介入治疗包括：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术 1、动脉溶栓 动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计学意义 2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指南 取栓 三、抗血小板治疗 2018指南推荐意见： 1、未溶栓取栓且无禁忌患者尽早口服阿司匹林160-300mg/d，急性期后可改为50-300mg/d 2、溶栓治疗者，24小时后开始使用阿司匹林等抗血小板药物，如评估获益大于风险可考虑在阿替普酶溶栓24小时内使用抗血小板药物（III，C） 3、不能耐受阿司匹林者可考虑其他抗血小板药物 4、对于未接受溶栓轻型卒中患者，NIHSS≤3分，发病24小时内尽早启动双重抗血小板治疗，维持21天 5、取栓后使用替罗非班的疗效和安全性有待研究证实 6、替格瑞洛不能代替阿司匹林 四、抗凝治疗 一般不推荐急性期应用。 五、脑保护治疗 大多数在动物实验中显示有效，但缺乏多中心、随机双盲的临床实验证实。 六、外科治疗 严重脑水肿，脑疝--去骨瓣减压。 七、其他药物治疗 中药：缺乏大规模临床实验 降纤：疗效不确切 八、康复治疗 早期 个体化 制定短期长期计划 专业化 九、恢复期治疗 发病两周进入恢复期，病情稳定后，尽早开展二级预防 控制危险因素 抗血小板聚集治疗 康复 预后 30天病死率5%-15%左右。 致残率50%左右。 复发率较高，约40% 心源性脑栓塞 PART 2 定义 病因及发病机制 根据栓子来源不同分类 1、心源性 心房颤动 心脏瓣膜病 心肌梗死 其他 心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、先心病或瓣膜手术。 2、非心源性 动脉粥样硬化斑块