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药品零售企业经营许可和认证变更申请表 企业名称 大足区XXX药店 经营地址 重庆市大足区XXX镇XX号 法定代表人 林XX 企业负责人 张XX 质量负责人 张XX 药品经营许可证编号及有效期 渝CXXXXXXXXXX 201X.X.X 药品经营质量管理规范认证证书编号及有效期 CQ09-XX-20XXXXXX 201X.X.X 申请 变更 内容 1.经营地址变更由XXXXXXXX变更为XXXXXX. 2.企业名称变更由XXXXXXXX变更为XXXXXX. 法定代表人签字（盖章） 联系人及联系方式 张XX,139XXXXXXXX 注：本表填写后应附相应材料。 药品零售企业经营许可和认证审批表 （本表适合药品零售企业经营许可和认证的新办□变更□换证□） 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 详细地址 仓库地址 无 邮政编码 402360 联系电话 经营方式 零售 经济性质 经营范围 许可证编号 有效期 GSP证编号 有效期 受理意见 资料齐全，符合法定形式，予以受理。 受理人员签字： 年 月 日 审核意见 审核人员签字： 年 月 日 审批意见 分管领导签字： 年 月 日 申报资料真实性 自 我 保 证 声 明 本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请 变更XXX ，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，若提供虚假材料，愿承担相应的法律责任。 连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）XXXX 药店（单体）负责人：XXXX 201X 年X月X日 附属材料目录 企业名称变更： 1.法人企业或原负责人同意变更文件原件 2.市场管理局《预先核准通知书》或者《营业执照》原件和复印件 3.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》正、副本原件和复印件 经营范围变更： 1.法人企业或原负责人同意变更文件原件 2. 与经营范围相适应的人员资质材料 3. 营业场所房产证明及使用权证明复印件 4. 与经营范围相适应的设施设备一览表 5. 《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》正本复印件、副本原件 人员变更： 1.法人企业任命文件原件（直营店） 2.原负责人同意变更文件原件（加盟店、单体店） 3.质量负责人任命文件 4.变更后人员身份证复印件，工作简历，技术职称证明原件、复印件 5.《药品经营许可证》正本复印件、副本原件 地址变更： 1.法人企业或原负责人同意变更文件原件 2.营业场所房产证明及使用权证明复印件 3.药店平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局） 4. 药店设施、设备情况一览表 5.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》正本复印件、副本原件