肺部真菌感染的困惑和挑战2nanchang.pptVIP

念珠菌是最主要的致病真菌—2008年1月-2009年6月北京协和医院真菌检出率 白色念珠菌仍是最主要的致病真菌 侵袭性肺念珠菌病 人体内正常菌群的分布 下呼吸道分离出念珠菌的意义有限 Infection and Colonization 如何处理高风险念珠菌感染的病人 早期抗真菌治疗 大扶康可有效预防ICU患者真菌感染的发生 经验性治疗 经验性治疗 早期治疗面临的问题 定植 感染 未感染真菌患者 感染真 菌患者 个体因素： 抗生素使用 年龄 原发疾病 定植 免疫系统 合并疾病 CID 2006:43 定植与感染 吸入 定植 致敏 感染 Dissemination from GI tract Systemic Candidiasis C. albicans C. tropicalis C. krusei C. glabrata Systemic Candidiasis Dissemination from GI tract Hepatosplenic Candidiasis IA IC 区分念珠菌定植和感染 发现危险因素，划分需积极治疗的群体 定植： 从带菌部位（包括口咽部，胃，尿液和气管）检测到念珠菌，连续2周阳性 单一部位。口咽部和胃部同属消化部位 多重部位 感染： 念珠菌血培养阳性； 非带菌部位念珠菌培养阳性； 组织学证据； 导管相关的念珠菌血症等 真菌定植与感染的关系 对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染 在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染 多处同时／多次同一种定植意义大 如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展为侵袭性真菌感染 可能疑及念珠菌感染的临床迹象 对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热或再次发热 病原菌未能证实的长期发热 粒细胞减少患者的发热 鹅口疮，食道炎, 阴道炎 不典型的肺部浸润 持续严重腹胀伴难以控制发热 原因不明的肝功能衰竭 脓毒血症或菌血症不典型的症状 干咳或哮喘 发热皮疹肌肉酸痛 不能解释的长时间低血压（收缩压80mmHg且2h）并且对扩容复苏无反应 不明原因的精神或神志障碍 XIIISHAM Congress，March 1994，Australia 呼吸道分泌物念珠菌分离阳性的临床意义 侵袭性念珠菌病的危险因素 广谱抗生素使用 中心静脉导管留置 接受全胃肠外营养 ICU患者接受肾脏替代治疗 中性粒细胞缺乏 使用植入性人工装置 免疫抑制剂治疗（激素、化疗药物、免疫调节剂） 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统 （分值越高危险性越大） 5分：使用广谱抗生素＞4d、胃肠道手术、中心静脉置管、 入住ICU≥4d 、抗生素治疗4d后体温仍＞38℃、血液系统恶性肿瘤、入院48h内 血培养真菌阳性、血中发现病原菌、血培养4次中2次以上阳性。 3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用人工呼吸机＞2d、全胃肠外营 养、粒细胞减少＜1000/mm3、多次入住ICU、创伤、实体肿瘤、血 培养4次中1~2次阳性、WBC＞10000、入院≥2d血培养多次阳性。 1分：周围静脉插管、尿培养阳性、被污染的血培养阳性、 痰中发现真菌 寄殖。 Candida infection risk score: the “seville score” Candida species colonization ≥3 different anatomical site +3 3 different anatomical site +2 One heavy site (urine) +1 No colonisation 0 Host-dependent factor Duration of ICU stay ≥15 days +1 7-15days 0 7 days -1 APACHE II 15 +1 Parenteral nutrition +1 Broad-spectrum antibiotics for 7days +1 Major abdominal surgery or pancreatitis +1 Haemodialysis/continutious haemodiafiltration +1 Multiple instrumentation +1 Steroids500mg during previous 15 days +1 Clinical status Asymptomatic -1 Sepsis +1 Severe sepsis +4 Septic shock +6 Clinical improvement follo