重症支气管哮喘急诊鉴别诊疗指南.doc

重症支气管哮喘急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。也有部分患者发作开始就非常严重，或常规治疗后仍不缓解，临床上常称为重症支气管哮喘。由于支气管严重阻塞，可威胁生命，需要积极救治。 【病因及主要病理生理改变】 患者基本致病因素包括遗传因素和接触外源性变应原，如吸人花粉、油烟、尘螨等，摄入 牛奶、海鲜等食物以及接触变应原如化妆品、药物等；重症哮喘发作诱因很多，同前基本明确的有以下几种：变应原或其他刺激因素持续存在、运动、呼吸道病毒感染可使哮喘患者气 道反应性进一步增高，引起哮喘发作．呼吸道细菌感染并不引起过敏反应，但是由于气道分泌物增多，可以加重气道狭窄，使哮喘发作或加重，其他还有精神心理因素、药物、气候等。 支气管哮喘的发病机制是气道综合性病理生理变化的结果．包括炎症基础和气流阻塞两方而，气道炎症是由多种炎症和结构细胞、细胞因子和炎性介质参与并相互作用形成．累及大、小气道和肺组织．并引起气道高反应性；气流受阻主要是由气道平滑肌功能失调异常收缩、支气管黏膜水肿、黏膜下炎症细胞浸润、腺体分泌亢进引起分泌物堵塞，以及逐渐加重的气道重塑等多种原因引起。 【院前急救】 吸氧。 吸入β2受体激动剂。 脱离变应原。 去除诱发因素。 【急诊检查】 （一）肺功能 呼气峰流速（PEF），应用峰流速仪测定。PEF60%个人最佳值，或PEF变异率（PEFR）30%诊断为重度支气管哮喘发作。 第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）。FEV160%个人最佳值，或FEV1变异率30%诊断为重度支气管哮喘发作。 （二）动脉血气分析或无创脉搏氧饱和度 低氧血症是重症哮喘的主要死亡原因之一，所以监测血氧值非常重要，若不吸氧状态下氧饱和度正常，且临床症状相对平稳，可以不作动脉血气，否则立即检查动脉血气，重度支气管哮喘动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，动脉SaO290%；由于气短，呼吸加快，所以一般哮喘患者存在低PaO2，如果Pa O2增高，则是危重哮喘的临床表现，反映存在极为严重的气道阻塞和呼吸肌疲劳。 (三)胸片 除外是否存在呼吸系统感染。 【诊断要点】 1．临床表现 重症患者休息时即出现气短、呼吸困难，多表现为端坐呼吸，讲话不连贯，单字表达，甚至不能说话，危重患者可出现嗜睡或意识模糊。 2．体格检查 重度哮喘多为端坐呼吸，呼吸频率大于30次／分；常出现辅助呼吸肌活动和三凹征，甚至胸腹矛盾运动；胸部呈过度充气状态，听诊可闻及响亮、广泛的哮鸣音，但是随着病情的加重，呼吸音和哮呜音可逐渐降低甚至消失；心率多增快，常大于120次／分，终末期可以表现为心动过缓、心律失常、低血压等；可出现奇脉，脉压差大于25mmHg，但是极重度患者由于呼吸肌疲劳，不能产生较大的胸腔内压改变，奇脉消失；紫绀一般少见，若出现则提示病情极危重。呼吸音消失、紫绀、神志改变提示病情极危重，需要及时抢救。 3．动脉血气中等度或重度低氧。 4．胸片表现为过度充气，也可有气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎等。 【鉴别诊断】 1．心源性哮喘 急性左心功能不全时也可以出现喘憋症状。老年人多见，多有基础心脏病史。临床表现为夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，咳嗽频繁，伴有血性泡沫样痰。胸片可见心脏扩大、肺水肿等改变，心电图可提示既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。 2．自发性气胸 病程长的哮喘由于并发肺气肿、肺大疱，偶尔哮喘发作时可以并发气胸，使呼吸困难症状加重，临床平喘治疗无效，胸片可以诊断。 3．肺栓塞 临床症状也多表现为突发的呼吸困难，血气分析显示I型呼衰，但是肺部哮鸣音少见，平喘药物治疗无效，CT肺血管重建以及肺核素通气灌注扫描等检查可以确诊。 4．高通气综合征 常由于焦虑等因素引起的通气过度而造成呼吸性碱中毒，引起一系列临床症状。听诊无哮鸣音，给予面罩呼吸后缓解。 【急诊治疗】 重症哮喘病情变化快，易发生呼吸衰竭，危及生命，因此一旦确诊，需要立即收入呼吸监护病房或重症监护室，进行监护和规范治疗。 （一）一般治疗 初步评估病情 简单体检，FEV1、PEF测定，氧饱和度以及动脉血气检查。 氧疗 立即吸氧，保证氧饱和度90%（儿童95%），PO260mmHg。应注意湿化。如果吸氧不能保证氧饱和度并且伴有二氧化碳潴留，则需要机械通气治疗。 补液 建立静脉通路，保证水、电解质平衡。 （二）支气管扩张剂 β2受体激动剂 急性重症哮喘患者推荐雾化、静脉应用短效