2017ESC冠心病患者双抗治疗指南简读教学文稿.pptxVIP

2017 ESC 冠心病患者双抗治疗指南简 读2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease湘雅二医院 李峰常用抗血小板药物1. 非甾体类抗炎药2. P2Y12受体拮抗剂3. GP IIb/IIIa抑制剂2. P2Y12受体拮抗剂 P2Y12受体拮抗剂分类 胶原剪切TxA2放大凝血酶第三代：普拉格雷膜TxA2磷脂P2Y12受体拮抗剂放大P2Y12受体激活颗粒促凝状态凝结分泌表面P选择素短效药物，静脉注射后几分钟起效，停止注射后1-2h内血小板功能全部恢复。该药正在研发中3CD-40L表达通过抑制ADP介导的GPIIb/IIIa的活化从而抑制血小板聚集炎症反应持续的GPIIb/IIIa激活稳定的血小板聚集不同P2Y12受体抑制剂代谢途径不同在体内无生物转化可逆结合水化作用替格瑞洛不可逆结合普拉格雷氯吡格雷活性代谢产物中间代谢产物前体药氯吡格雷：前体药物，2步代谢活化，起效慢易受酶基因多态性影响不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险）普拉格雷：前体药物，1步代谢活化，起效较快易受酶基因多态性影响不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险）替格瑞洛：非前体药物，无需肝酶代谢，起效快不受酶基因多态性影响可逆结合，血小板功能恢复快，（有利于尽早CABG手术）Sch?mig A. N Engl J Med 2009; 361:1108–1111.3. GP IIb/IIIa抑制剂与其他抗血板药物抑制某一条通路的活化不同，GP IIb/IIIa抑制剂通过阻断最后的共同通路抑制血小板聚集。目前有3种GP IIb/IIIa抑制剂药物： abciximab(阿昔单抗) eptifibatide(埃替非巴肽) tirofiban(替罗非班)这些药物均为静脉注射，注射后数分钟内起效。停药数小时后血小板抑制功能消失。冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志. 2016;32(1):1-8ESC指南的推荐分类 Classes of recommendations2017ESC DAPT指南有哪些更新较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别）1. 拟行PCI前预先使用P2Y12 抑制剂（I）2. 使用PPI以减少胃肠道出血风险（I）3. 支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y12 抑制剂使用1月以后（Ⅱa）4. 择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa）5. 当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（Ⅱb）6. 服用口服抗凝药的患者在DAPT满12个月后应考虑停用抗血小板药物（Ⅱb）7. 不推荐支架术前后常规血小板功能监测来调整用药（Ⅲ）新的概念及修订的概念1. 金属支架和DAPT疗程2. P2Y12 抑制剂之间的转换使用3. 推荐使用指导DAPT疗程的危险评分——PRECISE DAPT评分；DAPT评分（Ⅱb A）4. 特殊情况下的DAPT治疗（1）复杂PCI的定义（2）口服抗凝药物或抗血小板药物可能不利的人群 （3）不同性别和特殊人群5. 未行支架植入术情况下DAPT的疗程（1）药物治疗情况下（2）CABG或心外科手术情况下6. 抗凝和DAPT（1）急性期和慢性期患者情况（2）剂量方案双联抗血小板药物应用决策的风险评分in order to maximize ischaemic protection and minimize bleeding risks in the individual patient** 考虑用风险评分(DAPT/Precise-DAPT Score)评估风险或受益来指导DAPT的使用时长急性期和慢性期P2Y12互换的建议*右上有角标的表示次选方案不同性别和特殊人群中的DAPT建议1. 在男性和女性患者中，DAPT的类型和持续时间是相似的（Ⅰ）2. 在治疗过程中，有可控的出血并发症，指南推荐再次评估DAPT的类型、剂量和持续时间（I）3. 在有或无糖尿病患者中，DAPT的时间和类型是相似的（Ⅱa ）4 .在之前有血栓的患者中，特别是不存在相关的原因（缺乏坚持服药的、或支架相关机制）的患者中，DAPT的持续时间（＞12个月）需要延长（Ⅱa ）5. 在冠心病合并下肢动脉疾病的患者，DAPT的时间需延长（＞12个月）（Ⅱb ）6. 在经历复杂PCI手术的患者中，DAPT的时间需要延长（＞6个月）（Ⅱb）DAPT合并或不合并OAC治疗期间的出血事件及其对策轻微出血事件1. 定义：不需要药物干预或进一步评估的出血事件（皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血、少量的结膜出血）2. 对策（1）继续双抗（2）继续口服OAC或者跳过一