医疗机构配制中药制剂情况自查表.docVIP

PAGE 3 医疗机构配制中药制剂情况自查表 单位名称（盖章）： 日期： 本单位具有医疗机构中药制剂品种 个 表1 自行配制品种情况 序号 制剂名称 批准文号 规格 2012年 配制批次 配制批量 （每一批号单列一行） （批量与批号相对应） 表2 委托配制品种情况 序号 制剂名称 /规格 批准文号 受托配制单位/委托配制期限 2012年 配制批次 配制批量 （每一批号单列一行） （批量与批号相对应） 配制中药制剂所用的中药材、中药饮片涉及：猪苓、海金沙、阿胶、丹参、红花、冬虫夏草、桔梗、栀子、乌梅、沉香、血竭、朱砂（水飞）、五味子、穿山甲、细辛、胆南星、黄芩片、蒲黄、金银花、酸枣仁、山豆根、厚朴、薄荷、五加皮、海桐皮、山药、菊花、茯苓的情况： 序号 制剂名称 /规格 批准文号 配制涉及的上述中药材、中药饮片 如自行配制中药制剂，应填写表3；如委托配制中药制剂，应填写表4 表3 配制中药制剂所用中药材、中药饮片采购、管理、验收人员基本情况 岗位名称 人员姓名 学历 职称 已建立的配制制剂用中药材、中药饮片购进验收管理制度名称： 最新修订的日期： 2011至2012年，配制中药制剂所用中药材、中药饮片供货商（经销商及生产厂商）名称 本地 外阜 （√） （√） 索取并留存在有效期内的供货商资质有：企业营业执照（ ）、药品经营许可证或药品生产许可证（ ）、药品GSP或GMP证书（ ）、药品质量保证协议书（ ）、推销员授权委托书及身份证复印件（ ） 对配制中药制剂所用中药材、中药饮片供货商进行审计情况：到位□不到位□； 自查发现的缺陷： 经自查，购进配制中药制剂所用中药材、中药饮片不符合《中国药典》、《北京市中药饮片炮制规范》等法定标准的情况有（写明品种、批号、购进日期、数量及生产企业名称）： 经自查，购进配制中药制剂所用中药材、中药饮片未按照《中国药典》、《北京市中药饮片炮制规范》等法定标准逐批实施全项检验的情况有（写明品种、批号、购进日期、数量及生产企业名称）： 经自查，配制医疗机构中药制剂未严格执行《医疗机构制剂配制质量管理规范》的情况有（写明制剂品种、批号、配制日期、配制数量）： 自查工作中发现的其他情况及对存在问题采取的措施： 表4 已建立的配制中药制剂所用中药材、中药饮片购进验收管理制度名称： 最新修订的日期： 已建立的中药制剂委托加工相关制度名称： 最新修订的日期： 已建立的中药制剂委托加工合同中规定，配制所用中药材、中药饮片的购进、验收、检验等工作负责方为： 对受托方各项工作进行管理情况： 自查工作中发现的其他情况及对存在问题采取的措施： 填表说明：请登陆市药监局东城分局网站（），通知栏中下载电子版《医疗机构配制中药制剂情况自查表》，电子版填好后，将打印件加盖本单位公章，于2012年6月26日前交到市药监局东城分局安监科。（北京市东城区东四北大街什锦花园胡同7号，105、111室，联系电话84017013）