生产安全事故案例分析二.pptVIP

* 三、从举措看变化 1、管理方式：由行政指令向法制手段转变 行政 法制 直接 间接 管理 治理 * 三、从举措看变化 2、管理机制：由临时措施向长效机制转变 头疼医头脚疼医脚 构建一整套 工作机制 * 三、从举措看变化 3、管理体制：由专项单一向综合监督转变 条块分割 “大安全” 工作格局 五位一体的工作机制：单位负责、职工参与、政府监管、行业自律、社会监督 * 三、从举措看变化 4、管理环节：由事后处理向事前预防转变 违章 事故 伤亡 遵章与违章 平安与事故 健康与伤亡 不得不问、不得不答的几个问题 为什么伤的是你？ 为什么亡的是他？ 你说##行业是高危行业！ 可是 为什么别人能够 安全工作、平安退休、健康生活、幸福快乐？ 安全在哪里？ 现场、班组、岗位 安全在 的什么？ 个人、行为、动作、位置、姿势 统计学依据：管理重心是人不是物？ 人因素 心理学与安全之关系安全生产中的人因素 “事”在人为 安全在人 事故在人 事故是使正常活动中断并可能伴有人身伤亡、物质损失的意外灾害事件。 人为因素 人祸 天灾 * 君子务本 唯真求实 人因素 为什么会发生泄露？ 泄露的原因是什么？ 直接原因是什么？ 管理上的原因又是什么？ 为什么泄露的原油会进入市政排水涵道？ 是规划的问题还是设计的问题？ 是技术上的问题还是管理上的问题？ 是企业的问题还是政府的问题？ 都必须要查清楚。为什么泄露以后没有采取安全防范措施？ 为什么不警戒？ 为什么不封路？ 为什么不疏散群众？ 为什么不通知群众？ 为什么引起爆炸？ 爆炸的直接原因是什么？ 15个为什么？ 11·22青岛输油管道爆炸事件 调查报告披露，２０１３年１１月２２日，山东青岛中石化东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸。事故发生的直接原因是输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 ????调查报告指出，由于原油泄漏到发生爆炸达８个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。事故造成６２人死亡、１３６人受伤，直接经济损失７５１７２万元。 隐患排查整治不彻底：调查报告披露，中石化管道分公司潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底。２００９年、２０１１年、２０１３年先后３次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从２０１１年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至２０１３年１０月仍未对包括事故泄漏点所在的１５公里管道进行大修。 应急处置不力：原油泄漏到爆炸８个多小时，期间从企业到政府的有关部门对事故风险研判失误，没有及时采取封路警戒的措施，也没有及时通知疏散周边的群众。”国家安全监管总局新闻发言人黄毅日前表示，应急处置不力是这起事故暴露的突出问题之一。 规划建设混乱：这是事故发生的重要原因之一。调查报告指出，开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。 注意“蝴蝶效应” “蝴蝶效应”讲了一个道理： 如果对一个微小的纰漏(关键性的纰漏)不以为然或听任发展，往往像多米诺骨牌那样引起崩溃。 一颗雪球可能引发一场雪崩，一根火柴可以点燃整个森林。 解决之道 应对策略 二战结束后，英国皇家空军统计在战争中失事的战斗机和牺牲的飞行员以及飞机失事的原因和地点。其结果令人震惊，夺走生命最多的不是敌人猛烈的炮火，也不是大自然的狂风暴雨，而是飞行员的操作失误。　　更令人们不解的是事故发生最频繁的时段，不是在激烈的交火中，也不是在紧急撤退时，而是在战斗机完成任务，凯旋归来，即将着陆的几分钟里。　　　　 没有适当的压力，快到手的成功也会失败。 “虚假安全”状态 心因素 　　这是典型的心理现象。在高度紧张过后，一旦外界刺激消失，人类心理会产生 几乎不可抑制的放松倾向。飞行员在敌人的枪林弹雨里精神高度集中，虽然外界环境恶劣，但由于大脑正处于极度兴奋中，反而不容易出机漏。　　在返航途中飞行员精神越来越放松，当他终于看到熟悉的基地，自己的飞机离跑道越来越近时，他顿时有了安全感。然而恰恰是这一瞬间的放松，酿成大祸。因此人们管这种状态叫虚假安全。 　　 没有适当的压力，快到手的成功也会失败。 “虚假安全”状态 因为“得手“，所以“得意” 安全感 放松感 安全感 放松感 心因素 事故原因：资料显示，“泰坦尼克”号的瞭望员没有及时发现冰山，看到冰山时船已经没有