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申请中小学教师资格人员体格检查表 身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往病史 1.肝炎；2.结核；3.皮肤病；4.性传播性疾病；5.精神病；6.其他： 受检者确认签字： 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者： 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者： 眼病 内科 血压 / kpa