妇产科7种诊疗常规.docVIP

PAGE PAGE 44 功能性失调性子宫出血诊疗常规 【概述】 功能失调性子宫出血(简称功血)，是下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调导致的无排卵性子宫出血。为一生殖内分泌疾病，经检查生殖器官无明明器质性病变及全身出血性疾病。 机体内外诸多因素，如青春期卵巢功能不健全，更年期卵巢功能衰退，产后、流产后内分泌功能尚未完全恢复及精神紧张、环境改变、气候突变、过度劳累、营养不良、全身或内分泌疾病均可通过 大脑皮质干扰和影响下丘脑一垂体一卵巢之间的相互调节和制约 机理，常使卵巢功能失调，性激素分泌紊乱，子宫内膜周期性变化发生异常，导致月经失调。按卵巢功能发生障碍的时期，可分为无 排卵性功血及有排卵性功血两大类，约85％病例属无排性的功 血。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄。无排卵性功血，多发生于青春期及更年期，有排卵性功血，多见于生育年龄的妇女。 【临床表现】 月经周期紊乱，月经期长短不一，月经量时多时少，为无排卵功血的表现。因此，不规则阴道出血为其特征，阴道出血完全没有规律，短者出血数日即止，长者数月不净，出血量时多时少，少时呈淋漓状，多时血量如涌，像排尿样流出，且可伴有血块。出血的间隔时间可以为l～2日或l0余日，亦可闭经数月。 反复不规则出血时可导致贫血，体弱；重症时大量出血，则顷 刻循环衰竭。 无排卵性功血多发生在初潮数年内或绝经前数年(围绝经期过渡期)，临床上将前者称“青春期功血后者称“更年期功血”。 【辅助检查】 1．超声检查　可了解子宫和卵巢的形态和大小及子宫腔的情况。 2．基础体温测定　利用孕激素的中枢致热作用，将每日清晨醒后，用口表测得的体温绘制成曲线图。根据图形特点判断卵巢有无排卵及黄体功能。如基础体温呈双相型提示无排卵，即在排卵前体温降低，排卵后体温上升0.3～0.5℃，持续l0～14 日，月经前l—2日体温下降无排卵周期，基础体温始终处于较低水平，呈单相型，据排卵后体温上升的幅度及持续天数还可作为判断黄体功能的参考。 3．子宫颈黏液检查 子宫颈黏液的量和质都受到卵巢性激素的影响，在雌激素影响下，黏液量增多、质稀薄透明、拉丝度长、干燥后镜检可见典型羊齿状结晶，羊齿状结晶越明显越粗提示雌激素水平超高。排卵后在孕激素影响下，黏液量少、质稠、混浊、拉丝度短、结晶呈排列成行的椭圆体。临床上可借以了解卵巢功能。判断有无排卵及雌激素水平。有上述正常周期性变化时提示卵巢功能良好；羊齿状结晶持续存在表示无排卵；无结晶或极少结晶，表示卵巢功能低落。 4．阴道脱落细胞涂片检查 阴道上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平呈正比。成熟过程的特点表现为表层细胞增多、细胞核致密、胞浆嗜酸性红染。因此，从阴道细胞的形态、各层细胞的比例、致密核细胞和嗜酸性细胞的多少，可以反映出体内雌激素水平的高低。结合月经周期多次涂片做连续观察可以动态地反映月经周期中雌激素水平的升降，间接地反映了卵巢功能。临床常用阴道涂片法检查，从阴道侧壁上l/3处用刮板轻轻刮取上皮细胞，均匀地涂于玻片上，置95％乙醇中固定后，即可染色、镜检。 临床上常用下列指数代表体内雌激素水平：①阴道上皮细胞成熟指数(MI)，计算底层、中层、表层细胞在总细胞数中所占的百分率；②致密核细胞指数(KI)，即鳞状上皮细胞中表层致密核细胞的百分率；③嗜酸性细胞指数(EI)即鳞状上皮细胞中红染的表层细胞的百分率；④角化指数(CI)，即鳞状上皮细胞中表层嗜酸性致密核细胞的百分率。 正常成年妇女涂片上无底层细胞出现。通常以Cl代表雌激素水平。CI20％表示雌激素轻度影响，见于早期卵泡期；CI在20％～60％为雌激素中度影响，相当于卵泡中期或排卵前期雌激素水平；CI60％提示雌激素水平过高，如无排卵型功血涂片多见中、高度雌激素影响，每周l～2次连续检查亦无周期性变化。有排卵型功血月经周期的中期涂片可见雌激素高度影响并有周期性变化。其他，如闭经、卵巢早衰、过期妊娠、胎盘功能减退等均可用以辅助诊断。 5．诊断性刮宫　适用于已婚妇女，刮取子宫内膜做病理检查，可了解卵巢功能及内膜情况，以明确诊断。刮宫时间的选择，如为排除内膜恶性病变，可随时刮宫；为了解有无排卵，可于月经来潮6小时内刮宫；为了解黄体功能应在经前期刮宫，如果怀疑黄体萎缩不全，应在月经第5日刮宫。 【诊断常规】 (一)诊断要点 1．有异常的子宫出血，既往无子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等病史。 2．部分出血时间长、出血量多的患者有贫血表现，体格检查和妇科检查无特殊。 3．超声检查可以排除器质性病变，诊断性刮宫检查子宫内膜可以发现黄体功能不足和子宫内膜脱落不规则，测量基础体温司以判断是有排卵型还是无排卵型功血。 (二)鉴别诊断 青春期患者应首先排除全身性因素，如血液病、甲状腺